低温等离子射频消融并分部位手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

　　作者：谷岩　　作者单位：包钢三医院，内蒙古 包头

　　【摘要】 探讨等离子低温射频消融术并扁桃体摘除术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的疗效分析和总结。方法 选取经多导睡眠图(PSG)检查并确诊的OSAHS的患者67例，用等离子低温消融术并分部位行扁桃体摘除术治疗，术后6个月行多导睡眠仪监测与术前比较以确定疗效。结果 术后随访6个月，与治疗前比较，最低血氧饱和度(LSpO2)显著提高(P<0.01);呼吸暂停低通气指数减低，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 等离子低温射频消融术合并扁桃体摘除术具有较好的临床疗效，较单纯UPPP手术治疗更方便、有效、微创，有较好的应用前景。

　　【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 低温等离子射频消融 分部位手术

　　Effect of the combined therapy on obstructive sleep apnea hypopnea

　　syndrome with radiofrequency ablation and tonsil extirpateGU Yan1, ZHANG Yanbo2, YANG Mingfeng2

　　(1. Baogang Third Hospital, Inner Mongolia 014010, China;

　　2. Dept. of Neurology, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, China)

　　Abstract:Objective: To evaluate the clinical effects of the combined therapy on obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) with radiofrequency ablation (RFA) and tonsil extirpate. Methods: Sixty cases with OSAHS which had been judged by Polysomnography ( PSG) were selected to receive RAF and tonsil extirpate.The therapeutic effect was evalued by PSG after 6 months of treatment . Results: The breathing parameters and LSpO2 were improved with the combined therapy. Conclusion:This combined therapy is the effective way of treating OSAHS.

　　Key words:obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; radiofrequency ablation; sub-site surgery

　　OSAHS指睡眠时出现严重打鼾、阵发性呼吸暂停、伴白天嗜睡等特点的严重的具有潜在致死性的睡眠呼吸障碍疾患。患者由于夜间睡眠时频繁出现打鼾和呼吸暂停， 导致低氧血症及高碳酸血症，造成白天嗜睡、焦虑、抑郁等精神活动异常，给工作、学习、生活甚至人身安全造成严重危害，甚至夜间猝死。上呼吸道的形态学异常如咽扁桃体肥大、腭扁桃体肥大、舌根肥厚等是主要致病因素。现对67例OSAHS患者采用综合疗法，即分部位行扁桃体摘除术加行软腭、舌根及悬壅垂等离子射频消融治疗，术后随访6个月以上，总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 我科2002～ 2005年收治的中、重度OSAHS病人67例，男55例，女12例。年龄20～68岁，平均年龄(42.68±2.05)岁。按杭州会议标准[1]，67例经多导睡眠监测(PSG)分析确诊的OSAHS患者行纤维喉镜Muller检查，1%地卡因作鼻腔和咽腔表面麻醉，Fujinon纤维喉镜经鼻腔插入，向下依次检查鼻腔和咽腔的阻塞平面，及吸气时舌后部塌陷状态。确诊阻塞平面在腭咽部平面或(及)舌根平面。主要症状为睡眠时打鼾及间断性呼吸暂停，每晚暂停10余次以上，尤以夜间明显，伴有白天嗜睡、记忆力减退、头痛、咽干。查体示双扁桃体Ⅰ度大41例，Ⅱ 度大19例，Ⅲ度大7例，舌体肥厚18例，软腭均松弛下垂。

　　1.2 手术方法 在局麻下患者取坐位，1%丁卡因局部喷咽腔黏膜表面麻醉1～2次;于软腭，腭扁桃体周围及悬雍垂根部注射1%利多卡因4～6 ml作周围浸润麻醉。常规手术切除双侧扁桃体后，采用ENTecCobator TM低温等离子手术系统治疗和一次性flex 55刀头，能量设置为5级，将射频头蘸取生理盐水，对软腭、腭垂及舌根进行等离子低温射频消融治疗。 具体操作步骤为：(1)沿悬雍垂根部斜向外上约45°方向切开逐层切开软腭全层，注意切断腭咽肌上端，增加软腭与咽后壁之间的距离，以增宽咽腔前后径;(2)以悬雍垂为中心沿切开的软腭断端，将flex55刀头平行向上进入， 呈扇形向两侧软腭打3～5个孔道， 深度0.6 ～1.0 cm，孔间距约5毫米，消融时间约5～10s，能量5级;(3)由已切开的咽腭弓断端平行向下进入约2个点， 深度0.5 cm，消融5～8 s;(4)从悬雍垂游离缘上行切开约1 cm， 打孔1～2个点，深度0.5 cm，打孔消融5～8 s，如悬雍垂过长，可同时切除部分悬雍垂;(5)于舌根中后部中线区，选择2～4个治疗点(间距1.8～2.0 cm)进入黏膜下1 cm左右，消融12～15 s。若仍有出血，可用肾上腺素棉片或棉球压迫止血，术后常规静点止血药物两天，抗生素1周，糖皮质激素雾化吸入3 d，0.9%盐水漱口，保持口腔清洁。

　　1.3 疗效评定 以2002年杭州会议制定的诊断依据和病情程度为判断依据以评定疗效。

　　1.4 统计学方法 计量资料采用配对t检验。

　　2 结 果

　　术后患者均觉疼痛，伪膜生长良好，无术后弊气、感染、呼吸困难及大出血等并发症发生，1周后均愈合。患者均在术后6个月复查PSG。按照OSAHS诊断依据和疗效评定标准，治愈20例(29.8%)，显效32例(47.8%)，有效9例(13.4%)，无效6例(8.96%)6个月内总有效率91.0%。术前睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)平均值分为(40.63±4.41)，术后AHI(12.52±4.32);术前睡眠中最低血氧饱和度 (LSpO2) 平均值(72.24±2.56)%，术后(84.34±8.75)%。术前术后AHI和LSpO2差异有统计学意义(P<0.01，表1)。Muller法纤维喉镜检查， 术后咽腔前后径及左右径扩大，软腭长度及厚度缩小，舌根较术前明显缩小，无窒息、出血、鼻咽反流、开放性鼻音，腭咽粘连等并发症发生。表1 OSAHS患者术前与术后多导睡眠图结果注：与治疗前比较，*P<0.01

　　3 讨 论

　　OSAHS的发病率占成人的2%～4%，对OSAS患者上气道形态学进行研究，发现OSAS患者全部存在腭咽平面阻塞，40%并发舌咽平面阻塞。本组经口腔及纤维鼻咽喉镜检查，均有不同程度的腭咽及舌咽平面阻塞。目前治疗OSAHS的主要方法是悬雍垂腭咽成形术(UPPP)， 虽可取得一定的疗效，但并发症多，术中出血多，创口剧痛，腭咽功能障碍，食物反流等。甚至术中术后因上气道梗阻加重而致死[2]。由于术后广泛疤痕导致咽腔狭窄、粘连的病例也有报道[3]且对舌根肥大等原因造成的下咽阻塞无效。射频治疗其核心技术是射频消融[4]，已被广泛应用于五官科临床。其通过对软鄂、舌根、咽侧壁、下鼻甲等黏膜下打孔，造成疤痕收缩，从而使黏膜减容，使气道腔扩大，最大程度地保留了正常黏膜生理结构和功能，创伤小，所以术后患者痛苦小，反应轻，因此射频有一定的优势。我们先行双侧扁桃体摘除术后，扩大咽腔，再根据阻塞平面定位，选择软腭和(或)舌根行等离子消融手术，软腭全层切开并行打孔消融，通过术后瘢痕收缩，缩短软腭长度，减少软腭的厚度和顺应性，使咽腔左右径增宽，明显解除了腭咽阻塞。其系统工作温度为50 ℃～70 ℃。此温度对正常组织损伤极少，仅在进刀部位留有1.5～2.0 mm的刀孔，不损伤粘膜表面，几乎保持了咽粘膜的完整性，血管及神经损伤小，进行舌根打孔消融时，切口部位限制在“U”形轮廓乳头尖部的周围近中线部位，该区域无重要的神经血管，且治疗后能扩大后气道间隙[5]。因此，低温等离子射频消融手术合并双侧扁桃体摘除术选择性治疗中重度OSAHS安全有效。本文67例OSAHS患者均采用分部位手术并低温等离子手术，均未引起大出血及舌体运动障碍等并发症。术后组织减容效果确切，患者临床表现明显改善，AHI降低明显，改变机体的缺氧状态、鼾声响度减小，白天嗜睡显著改善，近期疗效满意。另外，并非所有软组织肥厚都适应等离子手术，对于咽侧壁黏膜肥厚，尤其是鼻咽侧壁黏膜肥厚，有其局限性;对过度肥胖、上呼吸道多处狭窄患者疗效欠佳;手术操作中对于阻塞部位定位不精确和术后体重增加也影响手术效果。总之，OSAHS的治疗更趋向简单安全有效，笔者认为，对重症患者采用综合疗法，即分部位手术加行软腭、舌根及悬壅垂等离子射频消融治疗，结合经鼻持续正压通气，减肥等行为干预更安全更具有实用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低能气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[S].中华耳鼻咽喉喉科杂志，2002，37(6):403.

　　[2] 樊兆民.全麻行悬雍垂鄂咽成形术死亡1例[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7(2):112.

　　[3] 岳志勇.鄂咽成形术后鼻咽闭锁2例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(40):242.

　　[4] Li KK，Powell NB，Riley RW，et al.Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypertrophy:a pilot study[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1998，119(6):569573.

　　[5] Powell NB， Riley RW， Guilleminault C. Radiotrequency tongue base reduction in sleepdisordered breathing: a pilot study[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120:656664.