大咯血应用纤维支气管镜急诊抢救治疗效果观察
发表时间：2012-05-28 浏览次数：549次
作者：肖泽勇 作者单位：广东省深圳市，广州医学院附属沙井人民医院
【摘要】目的观察纤维支气管镜在大咯血急诊抢救中的治疗效果。方法 回顾性分析41例大咯血患者，随机分为观察组(20例)和对照组(21例)。对照组应用常规止血药治疗;观察组在常规治疗基础上，于纤维支气管镜下局部使用止血药直接止血。结果 观察组患者中显效11例，有效7例，无效2例，总有效例数为18例;对照组显效3例，有效10例，无效8例，总有效例数为13例。观察组的治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 大咯血应用纤维支气管镜急症抢救具有重要临床意义，是止血快、操作简便、较安全可靠的抢救措施，值得在基层医院中推广。
【关键词】 大咯血,急诊抢救,纤维支气管镜
大咯血是一种临床上常见的呼吸系统急症，病情危急，若治疗不及时，可引发窒息、休克甚至死亡，病死率高达78%～85%[1]。肺脏由支气管循环与肺循环参与供血。据统计，90%的大咯血患者出血来源于支气管循环，仅10%的患者出血来源于肺循环。引起大咯血的病因可有气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核、肺癌、支气管腺瘤、寄生虫病、血管畸形、二尖瓣狭窄等[2]。对于大咯血患者的急救，过去采用保守疗法，效果较差;在具备相关条件的医院可行支气管动脉栓塞术或肺叶切除[3,4]，可取得较理想的效果;而基层医院应用纤维支气管镜治疗中小量的出血可获得良好的效果，但应用于大咯血的治疗尚存争议。本研究回顾性分析我院对41例大咯血患者的急诊抢救治疗效果，经笔者观察整理，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2006年4月至2010年11月急诊收治的大咯血患者41例，男22例，女19例;年龄31～72岁，平均年龄46.8岁;支气管扩张26例，原发性肺癌8例，结核5例，肺动静脉畸形2例。急诊时咯血量约400～1 200 ml。患者多在发病半小时内入院，主要表现为大量咯血，2例患者有休克表现。
1.2 方法
将41例大咯血患者随机分为观察组(20例)和对照组(21例),2组在身高、年龄、体重、合并基础疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。对照组予足量常规止血药治疗(如垂体后叶素、凝血酶、止血敏等)及血管活性药物治疗(酚妥拉明)。观察组则用纤维支气管镜明确出血部位及出血血管的血供情况后，于镜下局部应用止血药。全程监测生命体征与氧饱和度，予高流量鼻导管吸氧，术前应用地西泮及丙泊酚镇静，纤维支气管镜由鼻孔进入并气管插管，边进镜边清除气道的积血，对于较大血块则异物钳钳取然后负压吸引。慢慢向前推进纤支镜，至气管分叉处时需明确出血方向，纤支镜先进入出血少一侧支气管优先处理以改善通气。再进入出血多的一侧支气管，吸出积血并明确出血部位，于出血部位从钳道空注入稀释肾上腺素(1∶20)及4℃ 0.9%氯化钠溶液局部冲洗并负压抽吸，出血基本停止后即向创面注入凝血酶1 kU，等待4～5 min，观察无出血后退镜。观察记录2组患者的止血情况。显效为即时止血或1周内有少量陈旧积血咯出，有效为有少量新鲜出血而1周内消失，无效为1周内反复大咯血。总有效例数=显效+有效。
1.3 统计学分析
应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察41例大咯血患者的治疗效果，观察组患者中治疗显效11例，有效7例，无效2例，总有效例数为18例;对照组显效3例，有效10例，无效8例，总有效例数为13例。2组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 2组治疗效果比较
3 讨论
3.1 咯血
指呼吸系统的出血，即声门以下呼吸道和(或)肺组织出血然后经口排出。应当引起重视的是，不能以咯血量的多少作为病情严重程度的评判标准，而应当结合患者的具体情况，包括呼吸、血压、心率、脉搏等，进行综合判断。对病程长、体质差、年纪大或咳嗽乏力的患者，即使是少量咯血也有可能引起患者窒息或死亡，因此对上述患者应根据经验充分考虑病情，按照大咯血的患者进行急救。
3.2 大咯血
主要由支气管扩张、肺癌、肺结核、肺血管畸形等疾病引起。肺脏可接受支气管动脉和肺动脉双重供血。出血部位多位于支气管动脉，只有少部分病灶位于肺循环或肋间动脉及锁骨下动脉等处。在传统上，大咯血多采用保守治疗，除对原发疾病治疗外，主要使用垂体后叶素、血管扩张剂及一般止血药等治疗，但效果有限且复发风险极高，也提高了患者的死亡风险。故必须对大咯血患者进行紧急抢救，其目的是保持呼吸道通畅和迅速止血[5]。
3.3 凝血酶
用于毛细血管出血的局部止血以及外科手术后组织愈合，具有止血快速，局部效果好的优点。为了取得良好的止血效果，则须使其直接作用于出血灶。应用纤维支气管镜局部直接使用止血药，则可减少对患者的不良反应[6]。纤维支气管镜在危重症医学治疗和诊断占有重要地位[7]。其应用于大咯血患者的抢救，可直观的显示病灶，明确出血部位，清除气道内的积血有利于通畅呼吸道。而且可以于镜下直接注射止血药，使止血药直接作用与创面，有利于局部血灶的快速止血。本研究观察组应用纤维支气管镜并于镜下局部注射凝血酶治疗大咯血，总有效患者18例仅2例无效，其治疗效果明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3.4 后续处理
平卧送回病房，24 h卧床和生命体征监测。予以吸氧、保持呼吸道通畅等处理，常规应用止血药及抗感染，同时积极治疗原发病。但本技术为姑息疗法，若条件允许，则应进行更彻底的治疗(如手术)。
总之，大咯血应用纤维支气管镜急症抢救可明确出血部位及准确的局部使用止血药，是止血快、操作简便、较安全可靠的抢救措施;可用于挽救患者的生命，具有重要临床意义，值得在基层医院中推广。
【参考文献】
1 Phillips S，Ruttley MS.Bronchial anery embolization：the importance of preliminary thoracic aortography.Clin Radiol,2000,55：317-319.
2 CorrP.Management of severe hemoptysis from pulmonary aspergilloma using endovascular embolization.Cardiovase Intervent Radiol,2006,29：807-810.
3 焦劲松，黄军梅，刘均喜，等.经皮穿刺支气管动脉注入立止血加栓塞术治疗大咯血52例.海南医学，2007,18：70-71.
4 黄成龙，陈博旭.支气管力脉栓塞治疗大咯血23例.疑难病杂志，2010,9：307.
5 俸成钢，许建荣，韦鸣，等.急诊外科治疗支气管扩张症大咯血23例体会.海南医学，2009,20：111-112.
6 李新萍，靖秋生，刘晓晴，等.纤维支气管镜抢救老年大咯血患者41例.内科急危重症杂志，2005,11：129.
7 王英.无创正压通气支持下高危低氧血症患者行纤维支气管镜检查的观察.河北医药，2008,30：1914-1915
