老年肺部感染患者合并多器官功能不全临床分析

　　作者：李娟 李曙平 谭昌金 丁文茂 罗俊华 作者单位：430070湖北省武汉市，广州军区武汉总医院干部病房一科

　　【关键词】 肺部感染

　　多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS )是指机体≥2个重要器官同时或短期内相继受损和衰竭的临床综合征，是危重患者死亡的重要原因之一。老年MODS是指老年人(≥60岁)在器官老化和患有多种疾病基础上，由某种疾病诱发，在短时间内出现≥2个器官序贯或同时衰竭[12]。

　　随着老年人口的急剧增加，MODS的发生率明显增加，严重危及老年人生命，是老年急救医学领域一个新的综合征，病情凶险，死亡率高。肺部感染是老年患者中一种极为常见的疾病，也是引起MODS的主要诱因。本文对我院老年病房1998年8月至2006年8月住院患者中肺部感染合并发生MODS的35例患者进行分析。

　　1 临床资料

　　1.1 研究对象

　　老年肺部感染合并MODS患者35例，男33例，女2例，年龄75～94岁，平均(84.5±5.6)岁。35例老年患者中原有基础疾病2种者2例，3种者10例，4种者20例，≥5种者3例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)28例，高血压20例，糖尿病13例，恶性肿瘤10例。

　　1.2 MODS诊断标准

　　参照1995年我国危重病急救医学杂志编辑部在庐山第三届全国急救学术会议上讨论通过的1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[3]。

　　2 结果

　　2.1 35例老年肺部感染患者各器官功能衰竭发生情况

　　35例(100%)患者均发生呼吸衰竭、心功能衰竭，34例(97%)患者出现肾功能衰竭，31例(89%)患者出现不同程度的意识改变，包括嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，20例(57%)患者发生血液系统疾病，包括痔疮出血、皮下出血及鼻衄等，8例(23%)患者发生应激性溃疡，2例(6%)患者出现肝功能异常。

　　2.2 衰竭器官数目与病死率的关系

　　35例患者中，共累及165个衰竭器官，最少2个，最多7个，多发顺序为肺、心、肾、脑、血液系统、胃肠及肝脏。35例患者中死亡27例(78%，均为住院期间发生的死亡)，衰竭器官数目与病死率的关系参见表1。表1 35例老年肺部感染患者衰竭器官数目与病死率的分析(略)

　　2.3 器官功能不全多发顺序及功能不全器官的恶性程度

　　35例MODS患者中，器官功能不全序贯发生间隔大多在10 d以内，发生的时间顺序为肺、脑、肾、心、肝、血液及胃肠，器官功能不全后功能迅速恶化的顺序为肝、血液、肾、心、肺。

　　3 讨论

　　老年人因衰老引起的各脏器功能减退是形成MODS的基础，而多数老年人并存多种疾病又使得脏器功能衰退加重，造成重要器官的代偿能力显著降低，有的甚至处于功能不全的临界状态或已处于失代偿状态。本文35例患者均有≥2种慢性疾病，以COPD、心脏病、糖尿病及高血压病、恶性肿瘤为常见。

　　本文35例MODS患者均是由于肺部感染诱发MODS，且所有患者均在短期内迅速出现肺功能衰竭，首衰率达100%，证实肺为MODS的主要启动器官[45]。老年肺部感染患者长期慢性缺氧，胃肠道功能降低，存在营养不良和代谢障碍，影响淋巴细胞生成及免疫球蛋白的合成，使机体免疫功能降低;未能及时控制的感染本身就可以引起血液动力学的改变，若合并休克更增加各器官损伤的严重性，内毒素可以损害毛细血管或作用于毛细血管壁释放组织胺、血清素、前列腺素等损伤毛细血管，同时细菌和内毒素作用为抗原使机体产生抗体，在血液中形成免疫复合物，附着在各器官内皮细胞上，引起血管内皮的严重损害，从而引起低灌注缺氧、缺血、微血栓形成。目前认为，细胞内缺氧是形成器官功能不全的最终途径。而肺部感染导致患者呼吸功能衰竭往往可以引起各组织细胞缺氧、细胞代谢功能障碍，成为其他器官序贯功能不全的重要原因;同时严重的感染和损伤导致机体处于应激状态，机体释放大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素，导致机体处于高代谢状态，氧耗增加，加剧了组织和细胞的缺氧。MODS患者在原有慢性心肺疾病的基础上，因为急性炎症产生缺氧和二氧化碳潴留而导致急性呼吸衰竭;合并心功能不全，多以右心功能衰竭为主，主要因为长期缺氧、肺动脉高压，心脏负荷增大;由于严重肺部感染导致缺氧、缺血及长期应用抗生素，肾小球受损、变性、坏死，以及抗生素的肾脏毒性反应等，肾功能衰竭由功能性变为器质性;合并中枢神经系统功能障碍，其原因可能是中枢神经系统对缺氧及二氧化碳潴留的敏感性高，出现脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高，最终导致脑水肿;消化系统常表现为消化道应激性溃疡，引起上消化道出血;而血液系统，由于缺氧导致微循环障碍、感染、内毒素等因素导致血管细胞内层的磷脂酰氨基酸在细胞受损后，由内皮转移到外层而激活血管内凝血系统，引起红细胞、白细胞下降，溶解纤维蛋白，启动补体旁路激活系统，从而导致弥散性血管内凝血[6]。

　　功能不全器官的数目是影响MODS预后的关键因素。文献报道单个器官功能不全死亡率30～40%，2个器官功能不全病死率超过60%，3个器官功能不全病死率>90%[7]。本文35例患者中死亡27例，占78%，其中，2个器官功能不全者4例，死亡0例;3个器官功能不全者5例，死亡3例;病死率60%，4个器官功能不全者8例，死亡6例，病死率75%，≥5个器官功能不全者18例，均死亡，病死率100%，与《老年病学》中所列数字不甚一致，考虑与本文研究对象较少有关，但均显示衰竭器官数目越多，病死率越高。

　　本研究尚显示肝脏对MODS患者的预后具有至关重要的作用。肝脏因贮备功能强大，在受损早期，仅出现前白蛋白、总胆红素、直接胆红素及转氨酶等生化指标轻度异常，患者并无明显症状;患者出现症状时，则肝功能已明显恶化且迅速进展，不易抢救，病死率极高。

　　因此，对于老年患者肺部感染的早期诊断和合理治疗成为预防MODS的关键。我们在临床上，主要做到以下几点：(1)平日注重老年患者营养支持治疗，避免受凉及上呼吸道感染的发生。(2)积极控制肺部感染，根据痰细菌学培养及药敏试验结果选择高敏抗生素，必要时联合抗感染治疗，且尽可能选择对肝肾功能毒性小的抗生素。如合并真菌感染，可联合抗真菌药物。(3)呼吸衰竭较重，缺氧和二氧化碳潴留未能纠正时，发生器官功能不全的机会增加，病死率也随之增加，所以早期行机械通气，排出二氧化碳并纠正缺氧，及时吸痰均有利于感染控制，大部分器官衰竭可得到恢复，并可减少心、肾、脑等并发症。(4)重视预防应激性溃疡，酌情给予制酸、保护胃黏膜等治疗。(5)及时纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。

　　【参考文献】

　　[1]刘汴生,张恩雄.实用临床老年病学[M].北京:中国医药科技出版社,2000:692.

　　[2]牟善初,陶国枢.现代老年急症学[M].北京:人民军医出版社,1997:537.

　　[3]王今达,王宝恩.MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学，1995,7(6):346347.

　　[4]王士雯,牟善初.老年多器官衰竭的定义、诊断标准和分型的初步探讨[J].军医进修学院学报，1990,11(3):193197.

　　[5]欧敏,徐武夷,顾珏，等.老年肺心病并发多器官功能不全综合征71例临床分析[J].实用老年医学,2005,19(5):246247.

　　[6]Marshall JC.Inflammation,coagulopathy,and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome[J].Crit Care Med,2001,297Suppl:S99S106.

　　[7]李源.老年病学[M].西安：第四军医大学出版社,2005:254256.