双水平气道正压对老年急性心源性肺水肿合并呼吸衰竭的疗效观察

　　作者：徐仲 黄东健 罗俏丽　 作者单位：510150广东省广州市，广州医学院第三附属医院危重病救治中心

　　【摘要】 目的 通过监测双水平气道正压(BiPAP)无创通气对老年急性心源性肺水肿病人的影响，从而评估其临床推广使用的安全性。 方法 回顾性分析54例常规治疗效果不佳的老年急性心源性肺水肿病人，及时使用BiPAP无创通气并观察治疗效果和血流动力学参数[心率(HR)、平均动脉压(MBP)、中心静脉压(CVP)]、血气[氧合指数(OI)、碳酸氢根离子(HCO-3)]的变化。 结果 及时使用BiPAP后，患者血流动力学指标(HR)明显缓解(P<0.01);血气分析的数值(OI, HCO-3)明显改善(P<0.05);并且对多巴胺的依赖明显降低(P<0.01);总的治疗有效率高达87%。 结论 早期使用BiPAP无创通气对老年急性心源性肺水肿合并呼吸衰竭病人具有良好的效果。

　　【关键词】 双水平气道正压,急性心源性肺水肿,呼吸衰竭,老年人

　　【Abstract】　Objective To observe the therapeutic effects of bilevel positive air pressure (BiPAP) ventilation on elderly patients with acute pulmonary edema complicated with respiratory failure. Methods The clinical data of 54 elderly patients with acute pulmonary edema treated by BiPAP ventilation were reviewed and analyzed. During the BiPAP ventilation, the efficiency rate and the changes of arterial blood gas(OI, HCO-3) were measured. The hemodynamic parameters(HR，MBP， CVP) were detected. Results The patients receiving BiPAP ventilation showed more significant improvement of the efficiency rate (87%) and the hemodynamic parameters (HR) was decreased obviously(P<0.01) during noninvasive ventilation. The levels of arterial blood gas (OI, HCO-3) were improved significantly, and the dose of dopamine was also decreased obviously(P<0.05 or P<0.01). Conclusions The BiPAP ventilation is safe for elderly patients with acute pulmonary edema.

　　【Key　words】 bilevel positive air pressure; acute pulmonary edema; respiratory failure; aged

　　近年来，我国随着人口老龄化的出现，老年人急性心源性肺水肿的发生率呈逐年上升的趋势。对于这种常见的内科急症大多数患者可以通过氧疗和常规药物治疗得到纠正，但是部分患者常迅速合并呼吸衰竭，危及生命,及早使用无创通气可提高患者的氧供，改善其预后[1]。虽然双水平气道正压(BiPAP)具有创伤少、经济、方便等优势，但是, 由于对这类病人应用无创通气所产生的作用知之甚少，从而在一定程度上限制了其广泛的使用。因此，本文就上述情况进行深入的研究，力求为进一步在临床推广BiPAP在老年急性心源性肺水肿中的应用提供更为全面的理论和依据,现将研究结果报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 回顾分析2000~2007年我院54例老年人，男32例，女22例，年龄67~95岁，平均(79±8)岁;均符合急性心源性肺水肿的诊断[2]。其中冠心病28例，高血压性心脏病12例，退行性心瓣膜病6例，病毒性心肌炎3例，补液过量3例，风湿性心脏病2例。上述病人均排除不能耐受无创通气BiPAP治疗的各种情况：严重的休克、心律失常、咯大量的粉红色泡沫痰和严重的意识障碍。

　　1.2 治疗方法 在吸氧、强心、利尿、扩张血管等治疗基础上仍然存在呼吸窘迫[呼吸频率(R)>30次/min]和低氧血症[动脉血氧分压(PaO2)≤60 mmHg]。及时采用美国伟康(Resipirouics)公司生产的S/T型BiPAP呼吸机经鼻/面罩对患者进行呼吸支持。为提高病人的耐受性，一般开始吸气压力(IPAP)为8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并根据病情变化逐步递增吸气压力，2 cmH2O /次，目标最大值为16～20 cmH2O;呼气压力(EPAP)维持在4～8 cmH2O;吸入氧流量为6～8 L/min。同时,对收缩压(SBP)≤90 mmHg和(或)舒张压(DBP)≤60 mmHg的病人及时使用多巴胺，经微量泵持续静脉推注，以提升血压。剂量从5 μg/(kg?min)开始，根据实际情况作调整，直至血压达标。

　　1.3 监测指标 监测患者治疗前、治疗后0.5 h、1 h、2 h的各项参数的变化。包括心率(HR)、平均动脉压(MBP)、中心静脉压(CVP)、动脉血气分析[PaO2、碳酸氢根离子(HCO-3)]及多巴胺用量;并根据血气分析的结果计算出：氧合指数(OI)=[PaO2/吸入氧浓度(FiO2)]×100%。

　　1. 4 统计学方法 数据分析采用SPSS 10.0统计软件，治疗前后比较采用自身配对t检验，数据以均数±标准差表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效 经上述治疗后，54例病人中有47例在治疗2 h后心源性肺水肿的症状明显缓解，避免了有创通气治疗，有效率为87%;7例在治疗后症状无改善，需气管插管行有创通气。

　　2.2 通气前后监测指标变化 患者经BiPAP治疗后HR明显减慢(P<0.05)，并呈逐渐接近正常的趋势(P<0.01);肺的氧合功能进行性提高，在较短的时间内(1h)已达到理想值(P<0.01);机体的内环境紊乱(HCO-3)也随之得到纠正(P<0.05);血压虽然无明显的变化趋势(P>0.05),但是多巴胺用量却呈明显的下降趋势(P<0.01)。见表1。表1 BiPAP治疗前及治疗后各时段临床监测指标比较注：与治疗前比较，* P<0.05，**P<0.01

　　3 讨论

　　老年人心衰时，心脏指数(CI)显著降低[3]，导致肺毛细血管静水压升高，大量液体外渗至肺间质，引起氧弥散障碍[4]，出现难治性心衰和呼衰。单用常规药物治疗在老年患者中效果欠佳，死亡率极高[5]。

　　过去曾有观点认为：由于正压通气改变了胸腔内负压的条件，将会进一步加重充血性心衰病人的心泵衰竭和心排量的下降，尤其是在老年人。这些观点大大地束缚了BiPAP无创通气在临床中的推广使用。

　　最新的研究表明：BiPAP无创通气通过减少心室跨壁压，减少心室的后负荷[6];减少回心血量而降低心前负荷[7]，两者均可降低心肌耗氧量。通过改善肺内通气/血流比例，提高肺的氧合功能;保证心肌细胞的氧供，从而增强了心肌的收缩力。通过减少呼吸肌的做功，达到降低机体内源性的氧耗，间接提高了机体氧的供应。随着氧供的恢复正常，人体内酸中毒得到纠正 [8]，从而恢复了循环系统对内源性和外源性儿茶酚胺类物质(包括多巴胺)的敏感性。

　　本文显示，及时地应用BiPAP无创通气后可迅速(0.5 h内)提高患者肺的OI(P<0.05);并随着时间的推延呈进一步的改善(P<0.01)。由于机体氧输送得到提高，缺血、缺氧的心肌收缩效率上升;随之HR也逐渐恢复正常(P<0.01)。机体内环境紊乱和酸中毒(HCO-3)的纠正(P<0.05)令心肌的收缩效率增加，以及原心肌细胞上已钝化的儿茶酚胺受体恢复对血管活性药物的敏感性，即对外源性多巴胺的依赖逐渐减少(P<0.01)。综合本研究中的体循环指标和肺循环的各项指标的变化，本文认为BiPAP无创通气对老年急性心源性肺水肿血流动力学的影响是有利的。同时BiPAP无创通气还具有抢救成功率高、使用方便、减少因使用有创通气而带来的呼吸机相关性肺炎的发生[9]、病人耐受性佳以及节约住院费用等优势。但是，BiPAP在临床使用中仍须注意以下的情况：①患者必须清醒合作并具备自行排痰的能力;②尽量选择合适的鼻/面罩，减少患者出现不适(如：人机对抗和局部皮肤坏死等) [10] ;③若在无创通气期间发现患者的缺氧改善不明显应尽早改行有创通气治疗。

　　综上所述，BiPAP无创通气是治疗老年心源性肺水肿合并呼吸衰竭病人的又一积极有效的选择[11]。

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