阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气治疗依从性的影响因素及对策

　　作者：刘志青,李乐之　　作者单位：中南大学湘雅二医院老年病科，湖南 长沙

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停,阻塞性,持续气道正压通气;依从性

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)在成人中的患病率为2% ～4%,而且随年龄增长患病率逐渐增加,是多种全身疾病的独立危险因素〔1〕。经鼻持续气道正压通气(CPAP)是目前治疗OSAHS最有效和首选的措施〔2〕。CPAP疗效和患者依从性密切相关，但是经长期随访仅46%的患者能够规律使用CPAP〔3〕。因此，本文对如何提高CPAP治疗依从性做一综述。

　　1 CPAP依从性的定义及测量

　　1.1 CPAP依从性的定义 依从性是指患者同意接受治疗、按照医生处方治疗的情况,它是慢性疾病进行长期治疗的基础和重要保证。CPAP依从性包括接受性(acceptance)和顺应性(compliance)两部分〔4〕，患者对CPAP治疗的接受性一般是指在CPAP压力滴定后，是否愿意接受CPAP治疗。顺应性是指患者能否按照处方指示使用CPAP，以及使用时间占总睡眠时间的比例。顺应性可与接受性统称依从性。不同学者对于“CPAP依从性”的定义各不相同。如董霄松等〔5〕定义依从性为患者自己报告每晚应用CPAP超过4 h的天数与随访总天数比值>50%为依从，<50%者为非依从。Sakurai〔6〕等认为在至少70%的夜晚接受大于4 h CPAP治疗并且症状缓解可称为依从性良好，普遍认为治疗时间小于每天2 h无临床意义。

　　1.2 依从性的测量

　　1.2.1 问卷调查 限于早期使用的呼吸机没有内置计时装置，因此采取问卷调查的方式，以患者报告使用CPAP的时间做为依从性好坏的指标。患者报告的使用时间能否真实反映患者实际治疗时间，Kribbs等〔3〕应用CPAP内置的计时器研究表明,患者自己报告的使用时间高于实际治疗时间,但两者之间有一定的相关性和一致性。

　　1.2.2 客观测量 随着技术的进步，许多呼吸机内置智能IC卡，能够记录机器的使用时间(包括运行时间和有效使用时间)。应用计时装置可以提供判断依从性的客观数据。美国睡眠协会主张在临床实践中采用客观数据监测依从性变化，以便给予及时干预。

　　2 影响依从性的因素

　　2.1 社会人口学特征 有研究认为依从性与年龄有关，即年龄越大，依从性越差，但也有研究认为无关〔7〕。Scharf等〔8〕在一大样本的回顾性研究中显示：CPAP长期依从性与种族、收入、体质指数、性别等无关。Kribbs等〔3〕研究表明依从性较好的患者有较高的受教育程度和较好的职业。国内张世良等〔9〕认为多数患者不接受长期CPAP治疗的原因是认为CPAP治疗费用太贵(或者可能认为这项治疗不值得花费太多)，这说明经济因素是影响CPAP依从性又一主要因素。

　　2.2 症状的严重程度及治疗的满意度 患者病情的轻重，包括睡眠呼吸暂停或低通气指数(Apneahypopnea index,AHI)、夜间低氧及白天嗜睡的Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)评分在很大程度上影响了患者的依从性〔5，8，10，11〕。董霄松〔5〕等研究发现，治疗前后ESS评分、治疗前最低氧饱和度、AHI是影响依从性的主要因素。Rolfe 等〔10〕认为治疗前血氧饱和度是预测患者能否长期坚持CPAP的重要指标,白天嗜睡重者依从性更好。McArdle等〔11〕认为：打鼾史、AHI、ESS是患者是否长期坚持CPAP治疗的独立预测因子，86%的ESS大于10和AHI≥30的患者在3年后仍在使用，20%的患者停止使用的主要原因是对治疗效果不满意。Scharf等〔8〕认为CPAP依从性与AHI相关性弱，而主观的嗜睡评分(ESS)与CPAP长期依从性密切相关。CPAP治疗后患者感知的症状改善程度与依从性密切相关〔12〕。特别是CPAP压力滴定晚上睡眠的改善程度是依从性的最好预测因子〔13〕。

　　2.3 鼻腔阻力 一些研究认为，鼻腔阻力增高影响了CPAP依从性。Sugiura〔14〕等研究发现，在CPAP压力滴定后拒绝接受CPAP治疗者比接受者有较高的鼻腔阻力(P=0.003)。Nowak等〔15〕也发现，对有解剖上鼻部阻塞的患者行鼻部手术后，虽然呼吸暂停严重度无变化，但CPAP治疗压力降低(手术前10 mmHg，手术后7.1 mmHg)，患者CPAP治疗依从性提高。张莉〔16〕对32例合并有鼻部疾病的重度OSAS 患者,应用CPAP治疗过程中发现:对CPAP依从性差;需CPAP最佳压力高;CPAP治疗效果不甚满意。根据鼻部不同病因分别进行了激光、手术、微波、消融及脱敏和药物等治疗,3个月后鼻部疾病均明显好转,再次接受多导睡眠图监测下CPAP治疗,结果32名患者无1例有不适感,均欣然接受CPAP治疗。

　　2.4 CPAP治疗副作用 CPAP治疗可出现一些副作用，如鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻根部皮肤破损、漏气、体位改变时需调整头带以固定面罩造成的不便、失眠等。CPAP呼吸机使用过程中的鼻黏膜干燥感,其发生率为30%～66%〔17〕。干燥的鼻黏膜上皮细胞会合成、释放胺类及白三烯类血管活性物质,使上气道黏膜充血、水肿,加重上气道的阻力,使患者对CPAP 呼吸机治疗的依从性下降。Victor〔18〕研究表明，鼻黏膜干燥、鼻塞、噪音、漏气、幽居恐怖症、面部皮肤破损和结膜炎是OSAHS患者CPAP治疗依从性差的原因之一。董霄松等〔5〕采用问卷调查显示，患者停用CPAP的主要原因是使用不方便(32/49,65%)和鼻咽部不适(25/49，52%)。Kribbs等〔3〕发现使用CPAP时的非物理性副作用(如不方便、费用、幽居恐怖症、与配偶亲密感减少)比物理性副作用更强烈地预测依从性，感到幽居恐惧的患者使用时间低于无幽居恐惧的患者。

　　2.5 社会心理因素

　　2.5.1 应对方式 CPAP治疗的患者，需要面对由此带来的经济负担和治疗副作用。面对应激，不同的人会采取不同的应对方式。Stepnowsky和他的同事〔19〕研究显示，积极的应对方式(包括面对、解决问题)与依从性密切相关，应用积极的解决问题的应对方式单独解释了CPAP依从性变异的20%，超出了ESS和AHI对CPAP依从性的影响。

　　2.5.2 自我效能 Weaver等〔20〕设计了睡眠呼吸暂停自我效能量表(包括三个分量表：风险知觉、结果预期、治疗自我效能)调查了与依从性相关的认知，结果表明，大约一半的患者不能知觉OSAHS的风险，超过60%的患者承认CPAP带来的好处，普遍认为治疗的障碍是鼻塞，幽居恐怖及干扰配偶的睡眠。Stepnowsky等〔21〕证实了在CPAP治疗1 w后这种认知能预测其后1个月的CPAP依从性。

　　2.5.3 社会支持 当一个人患病的时候,来自社会各方面的包括家庭、朋友及其他人的精神上和物质上的帮助与支援被称为社会支持。社会支持是依从性的一个重要相关因素。配偶是成年人的重要社会关系。Lewis等〔22〕的研究表明：独居的OSAHS患者较有配偶者的依从性差。

　　3 提高CPAP治疗依从性的方法

　　3.1 健康教育及心理护理 通过教育,提高患者对OSAHS及CPAP治疗的认知，进而提高其依从性。多导睡眠仪检查确诊为OSAHS后，即对患者及家属进行OSAHS以及CPAP基础知识教育。教育方式可以是口头解释、发放书面材料，录像带、电话咨询、实测患者多导睡眠图片段等。Jean Wiese等〔23〕在一个随机对照研究中应用自创的录像带对患者进行教育，内容包括OSAHS的错误概念和CPAP使用的知觉障碍，由两位不同种族的中年男人进行讨论。结果发现，那些在第一次门诊时就观看了CPAP教育性录像的患者比对照组在一个月后返回随诊，患者更愿意使用CPAP。Hoy等〔24〕认为与常规教育相比，对患者进行强化教育(包括对患者及其配偶的CPAP教育、在睡眠中心3个晚上的CPAP实验和开始CPAP后的家访)明显提高了依从性。对于有幽居恐怖症患者可采取等级脱敏疗法。

　　3.2 技术支持 鉴于CPAP治疗副作用对依从性的影响，提供技术支持可提高患者的舒适度，进而提高CPAP治疗依从性。如选择大小合适、质地柔软、与皮肤接触性好的面罩，头带固定松紧适宜。对上呼吸道干燥者使用加湿器,加温湿化器的效果更为显著。报道使用加温湿化器与未使用湿化器或使用冷凝湿化器、鼻油膏比较,可明显提高通气气流的相对湿度和温度,提高患者CPAP治疗的依从性〔25〕。面罩漏气者可使用下颌托带。对入睡困难者，使用延时升压功能。

　　3.3 建立良好的医患护患关系 国内研究表明〔9〕，患者对医务人员信任度很低，这将直接影响患者对治疗做出正确的选择并具有较高的依从性。因此建立和谐的医患护患关系对提高患者依从性具有重要作用。提高医护人员业务素质和服务质量,加强与患者沟通。特别是使用CPAP的第1周内，应由专人与患者保持密切联系，了解其使用情况，解决其使用过程中出现的问题。

　　3.4 促进家庭和社会的支持 社会和家庭的支持和鼓励对帮助患者按处方应用CPAP具有积极的作用。如将呼吸机的费用纳入医疗保险范围;建立完善的呼吸机售后服务机制;鼓励家属特别是配偶支持和参与患者的治疗，增强患者坚持治疗的信心。

　　总之,CPAP治疗依从性是一个非常复杂的问题，但对患者进行系统教育、早期干预副作用、加强随访对优化CPAP治疗依从性是非常必要的。

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