肠内和肠外营养支持在老年重症肺炎病人中的应用

　　作者：邓青南 作者单位：510010广东省广州市，中国人民解放军广州军区广州总医院内六科

　　【摘要】 研究老年重症肺炎病人肠内和肠外营养支持效果。 方法 对呼吸重症监护病房38例老年重症肺炎病人的营养支持情况进行分析，其中肠内营养支持组20例，完全肠外营养支持组18例，摄入同等热量和同等氮量，营养支持时间>10 d。 结果 经肠内营养支持后，血红蛋白、白蛋白和血清前白蛋白明显升高(P<0.05)，免疫球蛋白显著升高(P<0.01);而完全肠外营养支持后，各指标差异无显著性。 结论 老年重症肺炎病人救治中，根据病人的不同情况，选择合适的营养支持方式，肠内营养有更好的代谢效应及营养效果，并能改善病人的免疫功能。

　　【关键词】 重症肺炎,老年人,肠内营养,肠外营养

　　【Abstract】　Objective To investigate the effect of enteral and parenteral nutrition on elderly patients with severe pneumonia. Methods Nutrition support was analyzed in 38 elderly patients with severe pneumonia in RICU，with 20 cases supported by enteral nutrition and 18 cases supported by total parenteral nutrition. All patients received the same energy and the same nitrogen，and the time of nutritional support was more than 10 days. Results The levels of hemoglobin，serum albumin，prealbumin and immunoglobulin were significantly increased after nutritional support compared with those before entenal nutrition(P<0.05 or P<0.01). Conclusions In elderly patients with severe pneumonia，nutrition support should be selected. EN support has better nutritional effect and can improve immune function.

　　【Key　words】 severe pneumonia; aged; enteral nutrition; parenteral nutrition

　　肺炎是老年人发病和死亡的主要原因，随着人口老龄化的进展，老年肺炎病人越来越多。而老年人由于免疫力低下、营养不良、基础疾病多等因素，感染后发展为重症肺炎的概率高。在积极抗感染治疗的同时，营养支持已成为重症病人救治中不可缺少的重要内容，营养支持的不足可导致多种并发症的出现，病死率上升。选择合适的营养支持方式，不仅可以改善病人的营养状况，还可以提高机体免疫功能，促进病人的康复。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 选择2006年1月至2006年12月住院的38例老年重症肺炎病人，重症肺炎的诊断符合1999年中华医学会呼吸学分会关于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》或《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》中重症肺炎的诊断标准;并排除既往有炎症性肠病者以及存活时间<10 d的病人。随机分为肠内营养(EN)和完全肠外营养(TPN)2组(研究计划经本院伦理委员会讨论通过)。EN组20例，男15例，女5例，年龄66～83岁，平均(77.0±4.9)岁，其中合并慢性阻塞性肺疾病13例，糖尿病10例，冠心病14例，13例气管插管行机械通气;TPN组18例，男15例，女3例，年龄65～84岁，平均(78.2±5.1)岁，其中合并慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病10例，冠心病12例，12例气管插管行机械通气。

　　1.2 营养支持方法

　　1.2.1 EN组:病人通过鼻胃管或鼻空肠管24 h持续匀速滴注肠内营养液，合并糖尿病者选用瑞代，无糖尿病者选用瑞先(两者均为华瑞公司出品)。第1天提供所需热量的40%，以后每天增加20%，至第4天给予全量，不足部分由静脉补充。气温低时使用电加温器加温;进食时,头高20°～40°。

　　1.2.2 TPN组:病人在治疗初期行TPN支持，通过中心静脉24 h连续输注全营养混合液(选用华瑞公司产品，配制于3 L营养输液袋内，主要成分为糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等)，并按糖∶胰岛素为 4∶1加入正规胰岛素，并根据血糖调整胰岛素用量。TPN支持时间为>10 d，10 d后逐步停用TPN，过渡为EN支持。

　　1.2.3 营养需要量计算：按正常成人静息能量消耗(REE)约为104.6 kJ/(kg·d)，氮量0.15 g/(kg·d)计算，而危重病人在应激状态下，应增加补充氮量和热量。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗(REE/MEE)第1周为104.6 kJ/(kg·d)，第2周可增至167.36 kJ/(kg·d)[1]。本例中EN和TPN组分别给予相同热量和氮量的肠内营养制剂和肠外营养制剂，热量为125.52 kJ/(kg·d)，氮量为0.2 g/(kg·d)。

　　1.3 营养状况指标测定 EN组和TPN组病人均于营养前及营养开始后第5、10天晨采血，测定血红蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白及免疫球蛋白(IgA、 IgG、IgM)。

　　1.4 统计学方法 结果以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组病人营养支持前后营养指标比较 EN支持后，病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白均较EN支持前明显升高，差异有显著性(P<0.05);TPN支持后，病人的血红蛋白、白蛋白和前白蛋白略升高，但差异无显著性(P>0.05)。EN支持后病人的血红蛋白、白蛋白和前白蛋白均较TPN支持后明显升高，差异有显著性(P<0.05)，见表1。表1 2组病人营养支持前后血清蛋白的变化注：与组内营养前比较，*P<0.05;与TPN组比较，△P<0.05

　　2.2 2组病人营养支持前后免疫球蛋白比较 EN支持后，病人的IgA、 IgG和IgM均较营养支持前和TPN支持后明显升高，差异有显著性(P<0.01);而TPN支持后免疫球蛋白的升高无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 2组病人营养支持前后免疫球蛋白的变化注：与组内营养前比较，**P<0.01;与TPN组比较，△△P<0.01

　　3 讨论

　　老年重症肺炎病人由于机体处于应激状态，代谢率明显增高，蛋白质分解代谢增强，出现负氮平衡和低蛋白血症[2];而大多数老年病人合并多种基础疾病，并且已经存在营养不良、免疫功能低下，如果得不到及时、足够的营养补充，就会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将会导致多器官功能衰竭，从而影响治疗效果，无疑会出现较高的病死率[3]。此外，营养不良会减弱呼吸肌强度，从而降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲劳，加重病人的呼吸衰竭[4]。营养状态是影响感染病人预后的重要因素[5]。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。如何有效地调节危重病人的代谢改变，对危重病人进行合理、有效的营养支持，改善机体蛋白质合成及免疫功能，减少并发症的发生，缩短ICU时间，降低病死率，促进病人尽快康复，这已成为提高危重病人救治成功率的关键[6]。

　　在积极抗感染的同时，早期的EN支持具有价廉、简便、有效、合乎生理的优越性，不仅可以促进肠蠕动恢复，而且营养素对肠道的机械刺激和对消化道激素分泌的刺激，可减轻腹胀，还可防止肠黏膜萎缩，预防肠道细菌移位，降低感染发生率[78]。只要肠道功能允许，优先选择EN支持已作为营养支持的基本准则。Correia等[9]通过综合分析研究，发现早期EN支持较晚期EN支持可明显降低危重病人感染性并发症的发生率,平均住院时间缩短2.2 d。

　　本组病人在EN支持5 d后，白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标仅轻度升高，但在EN支持10 d后，白蛋白、前白蛋白及血红蛋白均比使用前明显升高，与TPN组相比显著升高，说明EN支持能改善老年重症肺炎病人的营养状况。同时本研究显示，EN支持后，免疫球蛋白较支持前及TPN组明显升高，说明EN支持提高了病人蛋白质的合成率，增进了免疫功能，能促进病人康复。

　　在老年重症肺炎的救治中，根据病人疾病的不同情况，及时、合理地选择营养支持方式，可促进病人的康复，同时减少营养支持并发症的发生。本研究资料显示，EN有更好的代谢效应及营养效果，老年重症肺炎病人只要病情许可，应尽量采用EN支持;因合并麻痹性肠梗阻或消化道出血不能采用EN支持时，可先选择TPN支持，待病情许可后再过渡为EN支持。EN支持和TPN支持在临床应用中相辅相成，对病人的恢复更有利。

　　【参考文献】

　　[1] Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for patients in the intensive care unit[J]. Postgrad Med，2005，81(960):629636.

　　[2] 陈双喜，丁连安. 肠内营养对危重病及重症感染患者肠黏膜屏障的保护作用[J]. 实用临床医药杂志，2004，8(5)：911.

　　[3] 蔡东联. 危重患者的临床营养治疗[J].武警医学，2006，17(2)：8387.

　　[4] 徐蕾，赵超，肖文,等. 营养支持治疗对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床研究[J].实用老年医学，2007，21(5)：312314.

　　[5] 任建安，黎介寿. 感染病人的营养支持策略及途经选择[J].中国实用外科杂志，2003，23(2)：6870.

　　[6] 吴国豪. 危重病人的营养支持[J].外科理论与实践，2004，9(5)：434436.

　　[7] 黎介寿. 肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):6768.

　　[8] 李宁. 重视肠道营养支持在危重病人治疗中的作用[J].腹部外科， 2004，17(4)：199200.

　　[9] Correia MI，Guimaraes J，de Mattos LC，et al. Peripheral parenteral nutrition：an option for patients with an indication for shortterm parenteral nutrition[J]. Nutr Hosp，2004，19(1)：1418.