反流性食管炎继发支气管哮喘关于“发作性咳嗽、气喘4年、加重1h”病案讨论
发表时间:2012-04-28 浏览次数:457次
作者:许德华,卢华 作者单位:江苏东台, 东台市弶港镇医院 江苏东台, 东台市四灶镇卫生院
【关键词】 反流性食管炎,支气管哮喘,发作性咳嗽 病案讨论
1 病例摘要
患者,男,43岁,农民。因发作性咳嗽、气喘4年、加重1h入院。 近4年来,反复发作性咳嗽、气喘,伴咯白黏液或泡沫痰,偶有黄脓痰,多在夜间睡眠时突然发病。曾被诊断为支气管哮喘、支气管炎、间质性肺炎等。经治疗后能缓解。但发作次数逐年增加,近一年已达7次。无明显季节性。年幼时无类似发作。曾在省城某三甲医院检测IgE无异常。本次于凌晨2时许发病,咳嗽、气喘较前严重,呼吸困难,有窒息感。无胸痛,无畏寒、发热,无心慌。既往无过敏史,平素体健,一直从事体力劳动,近年有“胃病”史,扶入病房,烦躁不安,端坐呼吸,周身微湿冷,口唇发绀,咽部充血,颈软,气管居中,胸廓无畸形,触诊语颤无常,叩诊清音,两肺满布哮鸣音,散在小湿啰音,呼气音处长,心界不扩大,心率102次/min,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常存在,神经系统无病理征。血WBC 12.1×1012/L,N 0.73,L 0.27,RBC 426×109/L,Hb 135g/L;胸部X线片:两肺纹理明显增强,两中下肺野见点、点状模糊阴影;ECG:窦性心动过速;脉搏氧62%。入院诊断:支气管哮喘伴肺部感染。给予吸氧,糖皮质激素、氨茶碱、头孢曲松钠静脉推注,沙丁胺醇雾剂吸入等治疗,患者咳嗽、气喘症状渐缓解,约30min后,脉搏氧恢复到84%,自觉症状好转。因口渴,饮凉开水约150ml,平卧休息。数分钟后,又突然坐起并剧烈咳嗽、气喘、胸闷,咯大量白泡沫痰。继续吸氧解痉,平喘,抗感染治疗,约1h左右,症状又得到控制。后经会诊讨论,并做相关检查,最终明确诊断,并手术治疗,随访2年无复发。
2 讨论
该患者肺部表现明显,一直诊断为支气管哮喘、支气管炎、间质性肺炎等肺部疾患,经治疗症状缓解,但反复发作,且多在夜间。年幼无类似发作史,无过敏史,正常参加体力劳动。本次发病后经积极治疗,病情较快得到控制,但自饮凉开水平卧休息后不久,咳嗽、气喘症状突又加重,其病情变化仅以上诊断已无法解释,心源性哮喘亦无依据。科内会诊时,就患者饮凉开水后症状突然加重的细节讨论热烈,最后意见趋向于凉开水反流刺激引起支气管、喉痉挛,从而导致咳嗽、气喘、咯痰。复习钟南山院士、汪忠镐院士近年关于胃、食管反流病(GERD)的公开阐述,结合该患者病史,尤其是夜间睡眠时易发病的情况,认为须做针对性检查以明确诊断。行上消化道X线吞钡;反流性食管炎、十二指肠球炎;食管内镜:食管炎。依据以上资料,结合病史,该患者确诊为反流性食管炎(RE)继发支气管哮喘、肺部感染、十二指肠球炎。
反流性食管炎系指由于胃和(或)十二指肠内容物异常反流入食管,引起食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维等病变,也可造成咽喉、气道等信管外组织损害,属于胃信管反流病(CERD)。国际、国内统计40~60岁为发病高峰年龄,其典型临床表现;(1)反流症状:反酸、反食、嗝逆;(2)烧心、吞咽痛或吞咽不适感;(3)食管以外的症状:过多的异常反流,可刺激咽喉部黏膜并经气道吸入,引发呼吸道、喉痉挛,主要表现为支气管哮喘、肺炎或肺纤维化,有的表现为呛咳甚至窒息而危及生命。值得指出的是,反流引起的哮喘无季节性,常有阵发性夜间咳嗽、气喘的特点[1]。
患者4年来被误诊为支气管炎、支气管哮喘、肺炎等,由于治疗上始终没有解决食管反流问题,故导致病情反复发作,增加了患者的痛苦和经济负担。应吸取以下教训:(1)诊断思路应开阔。临床上对难以解释的慢性咳嗽、发热、慢性支气管炎和反复发作的支气管哮喘、肺炎患者,应疑有RE的可能;(2)询问病史应详尽。对存在上述呼吸系统疾病的患者,不管其是否伴有烧心、反酸、吞咽痛、腹痛等症状,均应询问发病时的体位,若发作时为平卧位,或伴有消化道症状则多提示RE,对经常在夜间睡眠时发作的患者,只要除外心源性及过敏性哮喘,应考虑RE,对经常在夜间睡眠时发作的患者,只要除心源性及过敏性哮喘,应考虑RE;(3)消化道内镜检查及组织活检病理检查、上消化道X线吞钡能提供诊断依据,有条件可做24h pH检测,其他还有胃-食管同位素闪烁扫描、食管测压、食管滴酸试验等,均对明确诊断有意义[1];(4)也有人指出,凡是遇有支气管哮喘,应用激素及支气管扩张剂治疗后症状反见加重者,应警惕RE的存在[2]。
RE是一种慢性发作性病症,治疗要点:(1)减少胃食管反流,减轻对食管和食管外气道等组织的刺激和损害;(2)加快胃排空,增强食管消除作用;(3)降低胃酸浓度,保护食管黏膜。同时,改变生活方式是防治RE的基本治疗手段,包括保持合适体位,即睡眠时抬高床头、垫高上身;戒烟、限酒,减少脂肪摄入,忌食辛辣,睡前2~3h勿进食、少饮水等。对存在RE的患者,遇有气道疾病急性发作时,除上述措施外还须积极改善肺通气,防治感染。保守治疗无效者可行手术治疗,以有效解决食和下段的松弛,避免胃、十二指肠内容物异常反流,防止进一步加重食管及食管外组织的损害。
【参考文献】
1 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,369-372.
2 张东明,米婉霞.不典型反流性食管炎47例误诊分析.临床误诊误治,1997,10(4):42.