阻塞性肺炎X线鉴别诊断
发表时间：2012-04-27 浏览次数：491次
作者：冯延忠,张建斌 作者单位：宜川县疾控中心，陕西 宜川
【关键词】 阻塞性肺炎,X线表现,鉴别诊断
阻塞性肺炎是中心型肺癌过程支气管活瓣阻塞的间接征象，阻塞性肺炎X线鉴别诊断的主要对象是肺癌，同肺结核及肺炎的鉴别，X线鉴别诊断的核心肺实质近端支气管结构。中心型肺癌实质变区近端支气管有隆起性肿块或环型狭窄，致支气管腔活瓣狭窄及其远端阻塞性肺炎，而活动性肺结核及细菌性肺炎，其实变区近端支气管完整通畅。临床实践中由于肿瘤生长部位不同和大体形态接近，常常将肺癌的间接征象-阻塞性肺炎错误地诊断为干酷渗出性肺结核和单纯的细菌性肺炎，因而导致原则性错误。
胸部平片无法观察支气管结构，只能借助于间接征象，提示支气管活瓣阻塞，掌握间接征象对有关疾病鉴别的具有特征性的征象，准确诊断不难建立，错误诊断可以避免，本文重点谈一下阻塞性肺炎的X线鉴别诊断，目的在于总结经验，不断提高诊断水平。
1 阻塞性肺炎与活动性肺结核及细菌性肺炎的X线鉴别诊断
大体形态学X线鉴别诊断原则，对一些形态相似的疾病既要看到它们之间的共性，又要看到它们之间的个性，只有抓准了它们的特异性，才能掌握鉴别诊断的根本。读片过程中，抓好以下三点意义重大。第一，活动性肺结核具有干酪坏死中心，有腺泡状干酪中心或团片状干酪中心(团片状干酪中心多系腺泡状干酪中心扩大坏死范围组成)，表现于肺野浸润区密度高低不均，即有浆液渗出性病灶周围炎，又有多发的单发的干酪坏死中心。阻塞性肺炎密度均匀一致，不存在干酪中心(必须时用高电压照相观察)，籍此不难鉴别。第二，细菌性肺炎早中期肺实变区体积不缩小，实变区有“支气管气相”，阻塞性肺炎多并发肺膨胀不全(单位体积稍缩小)，阻塞性肺炎伴泡肺气肿(支气管活瓣三联征)，且阻塞性肺炎实变区没有“支气管气相”籍此二者不难鉴别。第三，根据上述胸部平片征象，借助于胸部断层或支气管造影，证实阻塞性肺炎近端支气管占位缺损，或环形狭窄导致气道不全梗阻及阻塞性肺炎，而肺结核及肺炎则支气管通畅无阻，通过以上三点，正确诊断能于肯定，错误诊断可以避免。
2 病历资料
例1：董某，男性，49岁，农民，以咳嗽、持续高热，左胸痛3个月收住本院内科。2个月来，高烧38℃~39.5℃，外院胸片诊断左中肺炎，抗炎治疗1个月高烧不退，县某院诊断为肺结核，抗痨药四联并用2个月仍不退烧，本院门诊以肺结核收住内科。查体无特殊，浅淋巴结不肿大，白细胞12.1×109L，中性84%，淋巴16%。
X线检查：胸部正侧位片，左肺1~3肋间不规则片状浸润灶，左肺门有指头大肿块，余肺及心隔正常。考虑到大支气管活瓣阻塞，行胸部正位断层，显示左肺上叶支气管口蚕豆大肿块向腔内突出，引致左上叶支气管不全梗阻。X线诊断：左上叶肺癌并发阻塞性肺炎。
手术及病历结果：术前痰脱落细胞检查6次癌细胞(-)，放射科确诊为肺癌。2周后行左肺叶切除术，手术顺利。病理结果：左肺上叶支气管腔内为乳头状癌组织填塞，癌细胞沿环状软骨间隙向左肺门浸润组成块状，癌细胞侵及左肺门淋巴16，左肺尖后段及前段炎性实变，有渗出及部分纤维组织增生。病理诊断：左上叶小细胞未分化癌并肺门淋巴结转移。
临床经过：术后一般情况良好，抗癌化疗3个疗程，存活1.5 a，死于颅内转移。
例2：史某，男性，45岁，干部。以发冷发烧、咳嗽、左胸痛1个月住院，体温37.5℃~39℃，午后高热，持续咳嗽，咯浆液痰，左胸痛未咯血，既往健康，有吸烟及慢性气管炎史。查体：发育营养良好，浅淋巴结不大，心脏(-)，两肺呼吸音粗，无啰音，腹部及四肢正常。白细胞9.8×109L，中性88%，淋巴11%，酸性1%，血压正常。
X线检查：胸部正侧位，左肺第3肋间实变无气柱征，左肺第4、第5肋间间质性浸润，左肺门不大，其余肺及心隔正常。据以上变化认为左上叶肺段支气管有活瓣阻塞，遂行选择性支气管造影：显示左肺B3梗阻，左肺B1、B2及B4、B5环形狭窄，左上叶及下叶B正常。X线诊断：左上叶支气管肺癌并阻塞性肺炎。
手术所见：左上叶肺组织呈暗红色，触之较硬与正常组织间无明显界限。左上下叶支气管外及肺支气管旁均有绿豆大至黄豆大淋巴结肿大，质软、摘除后送病检，据此行左肺叶切除术，术中及术后均顺利。
病理结果：左上下叶支气管上皮组织正常。左上叶诸肺段支气管沿管壁有大量较分化的磷癌组织浸润，前段支气管被瘤组织填塞，上叶其他肺段及部分亚段支气管有不同程度狭窄。瘤组织未穿过支气管壁，壁外无瘤细胞浸润，系早期浸润癌。左上叶肺组织显示慢性炎，未见癌细胞浸润，摘除周围淋巴结，无癌转移。病理诊断：左肺上叶支气管磷状细胞癌，左上叶尖后段慢性炎症。
临床经过：术后恢复良好，定期抗癌化疗，术后存活3 a，因支气管隆突癌复发，死于窒息。
3 讨论
早期中心型肺癌发展阶段与X线诊断的关系，X线诊断早期中心型肺癌基本不适用于原位(上皮内)癌，隐性肺癌几乎均以支气管病漏诊。被早(初)期浸润癌尚有实用价值，早期浸润癌大体形态有两种：
3.1 管内型
范围局限呈乳头状或息肉样隆起，突向支气管腔内组成活瓣狭窄或闭塞，致所输支气管远端阻塞性肺炎或肺不张。
3.2 管后浸润型
范围很广，多同时侵犯2组~3组，肺段或亚段支气管，癌组织沿管壁黏膜下长轴形浸润，黏膜隆起不高，管壁增厚明显，管腔狭窄，但一般不闭塞，癌组织生长于粗大支气管，管腔狭窄轻者远端肺野常无简接征象，或有间质炎性浸润。因此，肺实变区有“支气管气相”也不宜轻易除外阻塞性肺炎，管腔明显狭窄或闭塞后形态变化与管内型相同。
其次，关于“支气管活瓣三联征”是指肺炎、肺膨胀不全(单位容积轻度缩小)，即泡性肺气肿三者共存于阻塞性肺炎实变区之谓。此征对肺癌定性虽无特殊性价值，但它提示支气管活瓣狭窄存在，要求我们进一步观察支气管结构。关于泡性肺气肿，多发生于阻塞性肺炎范围的肺野胸膜下，多系剧咳过程气流通过狭窄间隙不能退出所致。泡性肺气肿既发现于早期浸润癌过程，又发现于进行性肺癌过程。气囊大小不定，形状不一，以圆形、卵圆形多见，常由弹球大、乒乓球大、手拳大不等。
第三，X线检查在肺癌诊断中的地位：放射线诊断肺癌是临床综合诊断的一个手段，根据X线形态改变，术前查不到细胞学或病理组织学结论，能否决定胸科手术，我认为只要胸部平片断层或支气管造影片具有标准形态是可以肯定诊断决定手术的。
第四，X线鉴别诊断：中心型肺癌的阻塞性肺炎误诊为细菌性肺炎或活动性肺结核常有发生，致延误癌肿的诊断，值得警惕。临床实践中不可能将每个肺段以上实变都进行胸部断层或支气管造影检查，病史及症状又不具特征性，因此，掌握胸部平片的X线鉴别诊断原则，抓准早期中心型肺癌即部分进行性癌的诊断，具有实用价值。
