高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征正压通气与外科治疗对血压的影响

　　作者：弓艳辉,苏明彦,杨伟国　　作者单位：长春医学高等专科学校第一附属医院 长春市人民医院高干病房 齐齐哈尔市疾病预防控制中心 长春市宽城区医院 吉林 长春 130051

　　【关键词】 高血压,OSAHS,nCPAP通气/手术治疗

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种能影响全身多脏器的常见疾病，尤其对高血压患者具有独立的危险因素。在高血压病人中，合并存在睡眠呼吸暂停综合征的患者应用降压药物控制血压极为困难，治疗效果差并被称为难治性高血压〔1〕。轻中度睡眠暂停综合征的治疗方法是经鼻面罩持续气道正压(nCPAP)通气治疗，也是内科首选的最有效的治疗方法〔2〕，而对于中重度OSAHS患者除nCPAP通气治疗外，部分病人常需要外科配合，以手术治疗更为有效。本研究旨在观察nCPAP通气治疗与外科手术配合对高血压合并OSAHS患者血压的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2004年3月～2006年10月间本院高干病房的住院高血压患者，诊断标准符合JNC7指南〔3〕。OSAHS诊断标准符合中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病组OSAHS诊治指南〔4〕。在住院病人中随机选择单纯性高血压患者52例，男34例，女18例，年龄60～82(平均72±2.4)岁。经24 h动态血压和睡眠资料确诊为高血压合并OSAHS患者47例，男35例，女12例，年龄65～84(平均73±1.7)岁，在病人选择中，两组在性别，年龄及平均收缩压及舒张压无明显差别。

　　1.2 方法

　　1.2.1 测定方法

　　单纯性高血压组经与患者协商同意后采用24 h动态血压(ABP)监测。高血压合并OSAHS组，除ABP监测外，采用夜间多导睡眠分析(PSG)进行检测。ABP监测为每4 h监测1次(日间平均收缩压/舒张压及夜间收缩压/舒张压);PSG 监测为同步夜间监测6 h(20：00～4：00);睡眠中呼吸暂停低通气指数(AHI)和夜间血氧饱和度(SaO2)。并将OSAHS患者分为轻度(AHI 5～20，最低SaO2≥86%);中度(AHI 21～50，最低SaO2≥80%)和重度(AHI >51，最低SaO2≥79%)。ABP监测采用全自动Space Lab 90207型动态血压监测仪，PSG监测采用北京东方万泰SW-SM2000C型多导睡眠分析系统。呼吸分析为呼吸紊乱指数=呼吸暂停次数+低通气次数/h。睡眠分析按照Rechtschaffen和Kakes诊断标准进行分析确定。

　　1.2.2 治疗方法

　　①两组均经降压药物治疗;根据2003年6月欧洲高血压治疗指南，药物从小剂量、有效剂量开始，使不良反应减到最小，药物尽可能保持24 h内平衡降压，采用2种或2种以上药物联合个体化治疗。疗程4 w。②高血压合并OSAHS组经药物治疗4 w后，轻中度者采用全自动经鼻面罩持续正压通气(Auto-CPAP)治疗。午间nCPAP通气治疗(12：00～14：00)2 h，夜间在4 h以上。以鼾声消除、睡眠呼吸暂停消失、SpO2恢复至正常为治疗目标。③对中重度OSAHS患者有手术指征者采用悬雍垂腭咽成形术(UPPP)手术治疗。

　　1.2.3 统计学方法

　　计量资料以x±s表示，使用SPSS11.0统计软件包进行计量资料的t检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者经药物治疗4 w后血压变化

　　单纯性高血压组患者经常规药物降压治疗4 w后，24 h平均收缩压、舒张压、夜间收缩压、舒张压均较治疗前明显下降(P<0.05)。高血压合并OSAHS组患者24 h平均收缩压、舒张压、夜间舒张压有所下降但仍高于正常值，夜间收缩压无明显变化(P>0.05)(表1)。表1 两组患者单纯药物治疗治疗4 w后血压变化(略)

　　2.2 高血压合并OSAHS组患者药物治疗后辅以手术治疗后血压变化

　　39例高血压合并OSAHS患者，经nCPAP通气治疗1 w后，24 h平均血压进一步下降，夜间收缩压和舒张压明显降低(P<0.01)。8例中重度OSAHS患者经严格掌握手术适应证后，行UPPP。手术治疗1 w后24 h测量血压结果与nCPAP通气治疗血压下降结果相似。表2 高血压合并OSAHS组患者药物加用nCPAP或手术治疗1 w后血压变化(略)

　　3 讨 论

　　OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、吸烟以及心脏、肾脏疾病等因素之外引起高血压的原因之一，与肥胖、血脂代谢紊乱密切相关，是一类具有共同遗传背景的多基因、多因素疾病〔5〕。被列为继发性高血压病因之首〔1〕，是高血压发生和发展的重要危险因素，尤其是与一些夜间高血压和难治性高血压有关。大规模的流行病学研究证实，AHI与血压呈线性相关，血压随着AHI的增加而升高。高血压合并OSAHS的特点通过近年来的研究发现，人类睡眠时的微觉醒与实质上的心血管活动相关，最值得注意的是心率、血压的升高和外周血管收缩。血压的实质性升高可能发生于无低氧血症的微觉醒之后，作为交感神经兴奋的结果〔6，7〕。证明了高血压合并OSAHS患者夜间血压升高与呼吸暂停有明显关系。Sanders等〔8〕研究发现OSAHS患者AHI每增加10次，收缩压约增加2.9 mmHg，且伴有高血压的OSAHS患者经有效的持续气道正压通气装置治疗后，随着AHI的下降，其血压亦显著下降。OSAHS引起血压升高的可能的机制是①交感神经活动增加，②急性血流动力学改变，③压力反射异常，④内皮功能障碍，⑤体液因子增加，⑥遗传因素等。由于高血压合并OSAHS患者是两个独立而相互密切相关的因素，常规单纯降压药物治疗或nCPAP通气治疗以及单纯手术治疗均难以达到降压疗效。本研究结果与有关研究资料结果一致〔9〕。因此，在已明确高血压疑似合并OSAHS者，需要PSG检测，明确高血压合并OSAHS患者，则在常规降压药物治疗的同时需用nCPAP治疗，如有明确手术指征者应行外科手术治疗。提示在明确高血压及治疗的同时应注意OSAHS的存在，并应引起高度重视。

　　【参考文献】

　　1 Shamsuzzaman AS,Gersh BJ,Somers VK.Obstructive sleep apnea：implications for cardiac and vascular disease〔J〕.JAMA,2003;290:1906-14.

　　2 American Thoracic Society.Indication and standard for use of nasal continuous positive airway pressure(CPAP) in sleep apnea syndrome〔J〕.Am Respir Cirt Care Med,1994;150(6):1738-45.

　　3 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the Joint National Committee on Prevention;the JNC7，report〔J〕.JAMA,2003;289(19);2560-72.

　　4 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南〔J〕.中华内科杂志，2003;42(8);549-97.

　　5 McCarthy MI.Susceptibility and gene.Discovery for common metabolie and endocrine traits〔J〕.Mol Endocrinol，2002;28：1-17.

　　6 Trider J，Padula M，Bedrlowitz D,et al.Cardiac and respiratory activity at arousal from sleep under controlled ventilation conditions〔J〕.J Appl Physiol,2001;90：1455-63.

　　7 Trinder J，Allen N，Kleiman J,et al.On the nature of cardiovascular activation at an arousal from sleep〔J〕.Sleep,2003;26：543-51.

　　8 Sanders MH，Kern NB，Costantino JP,et al.Adequacy of prescribing positive airway pressure therapy by mask for sleep apnea on the basis of apartial-night teral〔J〕.Am Rev Respir Dis,1993;147;1169-74.

　　9 Silverberg DS，Oksenberg A.Are sleep-related breathing disorders important contributing factors to the production of essential hypertension 〔J〕?Curr Hypertens Rep，2001;3：209-15.