老年慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的危险因素分析

　　作者：陈葆青　　作者单位：西安市第四医院呼吸科，陕西 西安 710004

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,真菌感染,危险因素

　　肺部真菌感染是临床上常见的机会感染，占深部真菌感染之首位，尤以慢性阻塞性肺疾病(COPD)继发真菌感染多见。由于患者病情危重，营养不良，免疫功能低下，广谱抗生素和激素的长期使用及接受多种有创性检查和治疗等高危因素，医院内肺部真菌感染的发生率和病死率均明显升高。本研究拟回顾性分析老年COPD患者继发肺部真菌感染情况，探讨与肺部真菌感染有关的危险因素及预后。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 60例老年COPD继发肺部真菌感染均为我院住院患者。其中男51例、女9例，年龄53～83(平均68.1±15.3)岁。并随机抽取同期住院的老年COPD患者无继发肺部感染者(无继发感染组)60例进行对比分析。其中男48例、女12例，年龄35～72(平均53.1±19.2)岁。两组性别构成无显著差异(P>0.05)。观察终点为患者好转出院，院内死亡及住院时间。

　　1.2 诊断标准 COPD患者均符合中华医学会呼吸病分会COPD诊治规范(草案)〔1〕。继发院内肺部真菌感染患者均符合中华人民共和国卫生部发布的《医院感染诊断标准(试订)》〔2〕。肺部真菌感染诊断标准：①在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状的加重、体征，白细胞增加或降低;②胸部X线片新出现不能解释的片状或团块状阴影;③连续3次深部痰或支气管分泌物培养为同一真菌。

　　1.3 培养鉴定 痰标本经镜检，法国科玛嘉培养基培养，最后用法国生物一梅里埃ATB Express全自动分析仪及Fun2gus鉴定卡进行鉴定，培养基由检验科细菌室配制。

　　1.4 观察指标 对比两组患者的一般资料，是否有合并症。入院治疗情况及转归了解哪些因素与预后相关。

　　1.5 统计学方法 使用SPSS11.0软件，计量资料以x±s表示，符合正态分布者采用两样本χ2检验，呈偏态分布者采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。单因素计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验。多因素采用Logistic回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现 继发感染组主要表现为咳嗽，咯痰及气喘症状不易缓解或再次加重，痰呈白色黏液状。肺部均可闻及干、湿性啰音。其中37例患者有末梢血白细胞总数升高，WBC≥10×109/L，60例中性粒细胞均≥75%。60例真菌感染时均进行胸部X线检查。与发病前X线胸片比较，27例(45%)表现为肺纹理较前增粗，24例(40%)表现为肺部新出现的斑片状和团絮状阴影。5例表现为中下肺野栗粒状阴影。4例表现为纵膈淋巴结大。其中37例(61.6%)合并胸腔积液均为少量。

　　2.2 真菌类型 继发感染组中，白色念珠菌47例(占78.3%)。热带念珠菌4例，近本滑念珠菌4例。克柔念珠菌3例，曲霉菌2例。

　　2.3 单因素分析 COPD继发肺部真菌感染与下列因素有关分别：年龄、住ICU时间，长期使用高效广谱抗生素(>2 w)，长期使用糖皮质激素(≥0.5 mg•kg-1•d-1，2 w)，低蛋白血症，机械通气时间和糖尿病。见表1。表1 COPD合并肺部真菌感染患者单因素分析

　　2.4 多因素分析 将单因素分析中差异具有统计学意义的7个变量再进行Logistic多因素回归分析，结果显示：患者年龄，住ICU时间，长期使用广谱抗生素，长期使用皮质激素，低蛋白血症，是独立危险因素，见表2。表2 慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者危险因素的Logistic多因素回归分析

　　3 讨 论

　　真菌感染的发病取决于宿主免疫状态、真菌毒力、数量和宿主体内环境等多方面因素的相互作用。肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位，约50%～60%侵犯支气管、肺〔3〕。严重基础疾病如COPD，恶性肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病等发病率不断上升〔4〕。广谱抗生素，糖皮质激素和有创诊疗技术的应用等医源性因素。医院内肺部真菌感染的发病率呈上升趋势。COPD继发肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，以白色念珠菌常见。本组资料白色念珠菌占78.3%与文献报道相近〔5〕。

　　COPD继发肺部真菌感染可能诱因主要是：①高龄，营养状况差低蛋白血症。本组60%以上患者血清白蛋自降低。这是由于老年COPD患者长期反复感染，肺功能减退，慢性炎症反应造成免疫功能低下，呼吸系统防御降低。②长期大量使用广谱抗生素，尤其是抗革兰阴性菌，破坏了肠道微生态平衡，胃肠道生物屏障破坏，导致真菌感染〔6〕。本组资料显示2种以上，抗生素的联用占90%以上。且用药时间明显延长(OR=3.992，P=0.000)。③合并使用糖皮质激素。糖皮质激素可造成机体免疫功能下降，促进感染扩散〔7〕。本组资料中继发真菌感染组激素用量及用药时间明显高于非继发感染组(χ2=4.132，P=0.000)。④呼吸机辅助通气也是真菌感染的促发因素〔8〕。本组资料显示继发真菌感染组机械通气例数明显高于无继发真菌感染组，与国内报道相似〔9〕。

　　多因素回归分析发现长期使用糖皮质激素，住ICU时间、高龄、低蛋白血症和长期使用广谱高效抗生素是COPD继发肺部真菌感染的高危因素。高龄、低蛋白血症患者机体防御功能低下，体质差，宿主对真菌易感性增加或感染后使病情反复且难以控制。此外，ICU内部环境温暖、潮湿、通风差适宜真菌生长;加之医务人员操作时不注意手卫生，易造成交叉感染，也是医院内肺部真菌感染不可忽视的因素。

　　长期以来，肺部真菌感染的诊断一直依靠临床表现胸片X线影像及痰培养结果，但其敏感性差。早期诊断十分困难，发生真菌感染后治疗效果常不理想，本组老年性COPD继发肺部真菌感染患者，其临床症状、体征、X线胸片等检查均无特异性，极易误诊为COPD急性发作期(AECOPD)。细菌性肺炎等疾病，故我们认为老年(高龄)，体弱COPD患者伴有各种诱发真菌感染的危险因素。如长期使用广谱高效抗生素，糖皮质激素，低蛋白血症及呼吸机辅助通气者，应常规定期送检疗及气道分泌物作真菌检查，以免漏诊、误诊。同时在治疗过程中尽量避免这些危险因素，以降低患者的肺部真菌感染的发生。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1997;20(4)：199203.

　　2 中华人民共和国卫生部，医院感染诊断标准(试行方案)〔J〕.中华医学杂志，2001;81(5)：31420.

　　3 陈文影.深部真菌感染病原学诊断概述〔J〕.中国实用内科杂志，2002;22(1)：156.

　　4 钱小顺，朱元钰，许文真，等.127例肺部真菌感染的临床分析〔J〕.中华老年医学杂志，2000;23(7)：4179.

　　5 Ko SC，Chen KY，Hutch PR，et al.Fungal empyema thoracis：an emerging clinical entity〔J〕.Chest，2000;17(6):16728.

　　6 Reseude JC，de Resende MA，Saliba JL.Prevalence of Candida spp in hospitalized patient and their risk factors〔J〕.Mycoses，2002;45(8):30612.

　　7 郑 洁，胡国信.支气管哮喘患者医院肺部真菌感染的监测分析〔J〕.中华医院感染杂志，2005;15(9)：9991000.

　　8 Brown AE.Overview of fungal infection in cancer patients〔J〕. Seminoncology，1990;17(3):25.

　　9 龚国富，徐三男，项 勤，等.适症监护病房患者酵母样真菌感染调查分析〔J〕.中华医院感染等杂志，2003;13(3)：2823.