急性肺损伤行肺保护性通气加乌司他丁静滴的临床效果

　　作者：梁权兴,魏广兴,闫向民　　作者单位：广东省中山市黄圃人民医院，广东中山　528429

　　【摘要】目的 评价急性肺损伤肺保护性通气加乌司他丁干预改善肺呼吸功能，降低病死率的作用。方法 76例急性肺损伤(ALI)患者随机分为肺保护性通气组(对照组n=37)和肺保护性通气加乌司他丁干预组(实验组n=39)， 实验组予乌司他丁20万U加入生理盐水100 ml静滴，每天2次，6天为一疗程。观察两组间生命体征、HR、平均动脉压、血气等改变，统计住院期间ICU病死率。结果 实验组乌司他丁治疗后，肺损伤得到控制者28例(71.79%)，与对照组的17例(45.94%)比较有显著性差异(P<0.05)。实验组HR明显下降，PaO2上升，PaO2/FiO2显著上升，与对照组比较，有非常显著性差异(P<0.01)。住院中ICU病死率实验组为25.64%，与对照组的59.45%比较，也有非常显著性差异(P<0.01)。结论 乌司他丁对急性肺损伤肺保护性通气具有改善肺功能作用，并可降低住院病死率。

　　【关键词】 乌司他丁,急性肺损伤,肺保护性通气

　　【Abstract】 Objective To evaluate the lung protective ventilation and Ultinastatin intravenous effects to interfere the lung respiratory efficiency and lower the fatality rate of acute lung injury(ALI).Methods 76 patients of ALI were randomly divided into lung protective ventilation group(control group n=37) and lung protective ventilation affected with Ulinastatin intravenous group (experimental group n=39). Experimental group applied 20thousand U Ulinastatin, twice everyday, six days a treatment,apart with the ventilation therapy.The changing of life objective sign, HR, average artery pressure, blood gaseous analysis in both groups were observed. And the fatality rate in ICU was count.Results 28 cases lung injury in experiment group were improved after applied Ulinastatin treatment(71.79%), there was significant difference (P<0.05)with that in control group (45.94%).HR decreased and PaO2, PaO2/FiO2 significant increased in experiment group,there were significant difference compared with those of control group(P<0.01).So do the fatality rate in ICU(P<0.01).Conclusion Ulinastatin treatment could do great help to acute lung injury apart with lung protective ventilation, reduce the fatality rate at the same time.

　　【Key words】 Ulinastatin;Acute lung injury(ALI);Lung protective ventilation

　　机械性通气治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(acute hung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS)是革命性的进步。特别是保护性肺通气策略的应用，进一步地提高了治疗水平，使ALI/ARDS患者死于顽固性低氧血症明显减少。临床观察发现ALI/ARDS患者并发肺外器官功能衰竭成为死亡的主要原因。为此，我们在急性肺损伤患者肺保护性通气中采用乌司他丁干预治疗，以评价乌司他丁在治疗ALI及其降低病死率的作用。

　　治疗与方法

　　1.一般资料 根据中华医学会呼吸病协会制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准[1]，选取2002年9月至2006年9月本院ICU收治的ALI患者76例。其中男42例，女34例。年龄18～86岁，平均57.16±15.26岁。入ICU时，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)为21.76±8.97分。原发病因为颅脑外伤17例，脑出血术后12例，复合多发伤(肋骨、骨盆、股骨等)12例，腹部外伤术后13例。重症社区获得性肺炎8例，急性重症胰腺炎术后5例，心肺复苏术后6例，肝胆术后重度休克3例。将76例患者随机分为肺保护通气组(对照组)37例，肺保护通气加乌司他丁干预组(实验组)39例。两组患者年龄与APACHEⅡ评分比较均无显著性差异，P均>0.05(见表1)，具有可比性。

　　表1 两组患者一般情况比较(略)

　　2.干预方法 本研究所用主要仪器为 Drager Evita 2 dura型(德国)，PuritanBennett 7200 ae型(美国)。瑞士HAMILTON PAPHAEL呼吸机。拜耳248型血气分析仪(德国)，美国Spacelabs Medical监护仪。两组入院后均采用有创人工气道，人机连接行机械通气。肺保护性通气参数设置为：潮气量6～8 ml/kg(必要时加镇静剂)，呼吸频率14～24次/min，呼吸比为1∶1～2，吸入氧浓度为0.35～0.60，平台压<30 cmH2O，常规采用PEEP为5～15 cmH2O，一般先从5 cmH2O开始逐渐上调，尽量使FiO2<0.60，PaO2>60 mmHg，待病情好转或稳定之后，再逐渐下调。对照组在以肺保护性通气为主的基础上根据病情综合治疗。实验组在以肺保护性通气为主的基础上根据病情综合治疗同时，进行乌司他丁干预。以乌司他丁注射液(商品名天普洛安，广东天普生化医药股份有限公司产品)20万U加生理盐水100 ml，在1 h内静脉滴注，每天2次，6天为一疗程。

　　3.观察指标 两组同步观察实验第1天至第6天的临床生命体征变化，如意识状态，发绀情况、肺呼吸音、动态心电图、 HR、呼吸频率、平均动脉压(MBP)，同时行肝、肾功能，血、尿常规检验及胸部X线检查，统计住院期间病死率。

　　4.统计学方法 各计量参数均以均数±标准差(-±s)表示，统计学处理采用统计软件SPSS11.0对数据进行分析，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　结果

　　1.临床效果 治疗第6天后，ALI患者肺损伤得到控制者，实验组28例(71.79%)，对照组17例(45.94%)，两组间比较，有显著性差异，χ2=5.25，P<0.05，实验组控制效果较对照组好;住院中ICU死亡者，实验组10例(25.64%)，对照组22例(59.45%)，两组比较有显著性差异，χ2=8.91，P<0.01，实验组ICU病死率较对照组低;胸部X线检查发现机械通气所致肺损伤、动态心电图发现机械通气相关心律失常和心肌缺血、因顽固性低氧血症死亡、因肺外多器官功能衰竭死亡等，两组比较经统计学处理，χ2值分别为2.98、3.58、2.66、3.61，P均>0.05，均无显著性差异。

　　2.血流动力学 两组血流动力学指标MBP及HR治疗前比较均无显著差异(P>0.05)，治疗后两组比较，MBP有显著性差异(P<0.05)，HR有非常显著性差异(P<0.01)(见表2)。

　　表2 两组治疗前血流动力学指标比较(略)

　　3.血气分析 治疗前两组血气指标比较均无显著性差异，P均>0.05(见表3);治疗后两组血气指标比较，均有显著性差异(P<0.01或P<0.05);分析结果显示，治疗后各项指标较治疗前均有较大改善(见表3或表4)。

　　表3 两组治疗前血气比较(略)

　　表4 两组治疗后血气指标比较(略)

　　讨论

　　急性肺损伤是一种临床常见危重症，病死率极高，严重威胁危重症患者的生命，并影响存活者的生存质量。ALI的早期病理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿，随后发展为肺泡实变，成纤维细胞增生，胶原纤维沉着表现为弥漫性肺泡损害，导致急性低氧性呼吸衰竭综合征，易诱发或合并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)病死率多在50%[2]。晚近肺保护性机械通气策略的临床应用，ALI的病死率有所下降，文献报道为30%～40%[3]。本文两组ALI患者的总病死率为42.10%，与文献报告相近，证实在ALI的急救治疗中，肺保护通气可以降低患者病死率。

　　肺保护性通气的临床应用使顽固性低氧血症不再是ALI/ARDS患者主要的直接死因。肺外脏器官功能衰竭或合并出现感染性休克等已上升为主要死因[4]。协和医院一项调查显示，感染性休克占48.2%，为最主要的直接死因，仅有12.7%的患者死于顽固性低氧血症。本文76例ALI中9例(11.84%)死于顽固性低氧血症，23例(30.26%)死于肺外多器官功能衰竭。说明实施肺保护性通气后，顽固性低氧血症不再是ALI患者的主要死因。

　　乌司他丁是从尿液中分离纯化的一种广谱水解酶抑制剂，对多种蛋白酶，糖和水解酶均有抑制作用。研究发现乌司他丁抑制炎症级联的多个环节，尤其可抑制黏附因子，中性粒细胞弹性蛋白酶等的释放[5]，能稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，增强超氧化物岐化酶的活性，有效清除氧自由基[6],有效地抑制1L8合成，阻断1L8与炎症反应和氧自由基之间的恶性循环及连锁反应，减轻肺损伤[7]。乌司他丁通过竞争性抑制和非竞争性抑制等多种形式与多种酶的位点结合，能独立抑制多种酶的活性，同时其降解后的低分子量物质均能发挥作用，表明乌司他丁可迅速、高效抑制参与炎症的多种酶[8]，减轻肺组织的炎症反应程度，改善肺的缺血/再灌注损伤，使肺充血和渗出程度得以减轻。我们在临床观察到乌司他丁干预后，实验组尿量增加、心率下降、氧合指数改善、氧分压明显上升。实验组71.79%的肺损伤得到控制，明显高于对照组的45.94%。说明乌司他丁干预改善ALI患者呼吸功能，治疗急性肺损伤有积极作用，治疗中未发现乌司他丁有副作用发生。

　　本文观察结果显示，治疗第6天后，实验组死亡者10例(25.64%)较对照组死亡者22例(59.45%)低，有非常显著性差异(P<0.01)。我们认为这可能与实验组入院后实施乌司他丁干预，使大部份ALI病情逆转而得到控制有关。提示乌司他丁有助于改善ALI患者预后，值得临床应用。因机械通气所致肺损伤及机械通气相关心律失常、心肌缺血者，实验组例数较对照组少，但统计学处理两组间无显著性差异(P>0.05)。提示乌司他丁对机械通气造成的心、肺损伤干预作用不显著。同样，本文因顽固性低氧血症死亡者实验组2例，对照组7例，两组间比较无统计学意义。因肺外多器官功能衰竭死亡者实验组8例，对照组15例，两组间亦无显著性差异。提示乌司他丁干预降低顽固性低氧血症及肺外多器官功能衰竭死亡率的作用不明显，有待大系列病例积累经验，进一步观察和探讨。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203.

　　[2]壬 辰.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症[A].见叶任高，陆再英主编.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，143-150.

　　[3]Atabai K，Mattnay MA.Acute lung injury and the acure respiratory distress syndrome definition and epidemiology[J].Tnorax，2002，57：452-458.

　　[4]邱海波.急性呼吸窘迫综合征与呼吸功能支持[A].刘大为主编.危重病医学手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000，140-221.

　　[5]薛庆华.乌司他丁对体外循环术后肺损伤的保护作用[J].心血管病学进度展，2005，269(2)：161-162.

　　[6]Gao Z，Okaxalci Y， Naito K，et al. Ulinastatin attennates reperfusion injury in the isolatea bloodperfused rebbit neart[J].Ann Tnorac Surg，2000，69：1121-1126.

　　[7]Sato Y，Lshikawa S，Utaki A，et al.Induction of acutephrase reaetine Substances during openheart surgevy and efficacy of ulinastatin inkibiting cytokines and postope ratine organ injury[J].JJJCVS，2000，48：428-434.

　　[8]Masuda T，Sato K，Noda C， et al.Protective effect of urinary trypsin innibitor on myocardial mitochondria during hemorrhagic shock and reperfusion[J]. Crit Care Med，2003，34：1987-1992.