洼田饮水试验联合脉搏血氧监测法对急性脑梗死后吞咽障碍的诊断价值

　　作者：黄治飞,朱幼玲,蔡伟,朱双根,穆燕芳　　作者单位：230061 合肥 安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)神经内科

　　【摘要】目的 探讨洼田饮水试验联合脉搏血氧监测法对急性脑梗死后吞咽障碍的诊断价值。方法 100例急性脑梗死患者分别采用洼田饮水试验、脉搏血氧监测法以及电视透视检查(VFSS)评定吞咽功能，以VFSS为金标准，研究洼田饮水试验、脉搏血氧监测法两者联合评估(床旁联合试验)对急性脑梗死后吞咽障碍的误吸诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，同时观察对肺炎风险的预测价值。结果 以VFSS为金标准，洼田饮水试验误吸诊断的灵敏度为65.2%，特异度为72.2%，阳性预测值为66.7%，阴性预测值为70.2%;脉搏血氧监测法误吸诊断的灵敏度为80.4%，特异度为 75.9%，阳性预测值为74.0%，阴性预测值为82.0%;床旁联合试验误吸诊断的灵敏度为93.5%，特异度为68.5%，阳性预测值为71.6%，阴性预测值为92.5%。同时研究还发现，床旁联合试验阳性患者的肺炎发生率高于阴性患者，有统计学意义(P<0.05)，而洼田饮水试验和脉搏血氧监测法评估阳性患者的肺炎发生虽高于阴性患者，但两者比较无统计学意义(P>0.05)。结论 洼田饮水试验联合脉搏血氧监测法是评估脑梗死后吞咽障碍的一个安全、方便且有价值的方法。

　　【关键词】 脑梗死;吞咽障碍;电视透视检查;洼田饮水试验;脉搏血氧监测

　　Diagnostic value of the combination of water swallow test and oxygen desaturation monitoring in assessing dysphagia after acute cerebral infarction Huang Zhifei, Zhu Youling, Cai Wei, et al Department of Neurology, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061

　　[Abstract] Objective To explore the value of the combination of water swallow test and oxygen desaturation monitoring in assessing dysphagia after acute cerebral infarction.Methods One hundred acute cerebral infarction patients underwent an examination of their ability to swallow 30 ml of water, the oxygen desaturation test and videofluoroscopic swallowing study (VFSS). The water swallow test, the oxygen desaturation test and the combination of both ( termed "clinical combination test") was then measured against the VFSS for sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) for aspiration in acute cerebral infarction patients. The relation between the results of three assessment tools and pneumonia of post-stroke were analyzed. Results The water swallow test had a sensitivity of 65.2% and specificity of 72.2% for the detection of aspiration, with PPV of 66.7% and NPV of 70.2%. The oxygen desaturation test had a sensitivity of 80.4% and a specificity of 75.9%, with PPV of 74.0% and NPV of 82.0%. When both tests were combined, a sensitivity of 93.5% and a specificity of 68.5% was attained, with PPV of 71.6% and NPV of 92.5%. The patients with positive result on clinical combination test had a higher incidence of pneumonia(P< 0.05), but there were no significant difference in other two groups. The combination of water swallow test and oxygen desaturation monitoring is a valid and valuable assessing tool for dysphagia in acute cerebral infarction patients.Conclusion Cerebral infarction;Dysphagia;VFSS;Water swallow test;Oxygen desaturation

　　[Key words] Cerebral infarction;Dysphagia;VFSS;Water swallow test;Oxygen desaturation

　　吞咽障碍是急性脑梗死患者的常见临床表现，有时甚至是惟一的症状;而误吸是吞咽障碍最主要的危害，可导致吸入性肺炎、呼吸道阻塞，气管痉挛，使患者病情加重甚至引起死亡[1]。目前国内外对脑梗死后吞咽障碍尚缺乏系统的筛查评估和处理规范，临床上常用的评估方法包括临床床旁评估及功能检查，但各有优势和不足。因此，能准确预测吞咽障碍及误吸风险且简单方便的吞咽评估方法显得尤为重要。

　　有研究表明，运用吞钡电视透视检查(VFSS)和纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查(FEES)评估脑卒中患者的吞咽障碍时，血氧饱和度定量基线水平下降超过2%则与误吸相关，若联合床旁吞咽试验，可以取得较好的灵敏度和特异性[2～4]，这为早期评估脑梗死后吞咽障碍提供了新的方法。目前国内尚未见报道，因此我们率先开展洼田饮水试验联合脉搏血氧监测法(暂命名为床旁联合试验)评估吞咽障碍及误吸的研究，以探讨床旁联合试验对于脑梗死后吞咽障碍的诊断价值，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组100例均来自于2007年3月至2009年5月我院卒中单元收治的急性脑梗死患者，入选标准：①符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，经头颅CT 或 MRI证实;②首次发病，病程≤7天;③神志清楚，生命体征平稳;④病情允许到放射科进行检查;⑤签署知情同意书。排除标准：①既往有其他原因所致的吞咽功能障碍;②存在认知功能障碍等不能配合检查者;③有发热、肺部感染及慢性肺部疾病者;④合并重要脏器衰竭者。100例急性脑梗死患者中男性58例，女性42例，年龄42～84岁，平均(63.7±10.5)岁;病灶分别位于基底核区、脑干、大脑皮层、皮质下及小脑。

　　仪器设备：采用岛津XHD 150 B.10 X线机进行透视检查，采用SONYvo-581xX-线录像仪记录整个检查过程，Mindta Plusox-7脉冲血氧定量仪记录血氧饱和度。

　　参与者：神经内科医师3名，康复师以及放射科医师各1名。使用双盲法，评估者均经过严格培训。

　　1.2 评定方法

　　由康复医师采用洼田饮水试验对患者的吞咽功能进行临床评定，同时由1名神经内科医师观察脉搏氧读数并记录。24 h内由1名放射科高年资的主治医师和另外2名神经内科医师采用VFSS共同评估吞咽功能。

　　1.2.1 洼田饮水试验

　　所有患者均于入院当日进食、进水之前采用洼田饮水试验[5]评定。Ⅲ级以上即为阳性。

　　1.2.2 脉搏血氧监测法

　　采用Mindta Plusox-7脉冲血氧定量仪测定血氧饱和度，探极放置在健侧手食指上，记录基线值，连续测定洼田饮水试验期间和此后2 min 的血氧饱和度，记录最大值和最小值，间隔2 min后重复1次(如果血氧饱和度降低大于10%则不再作吞咽，防止引起窒息)，以基线值和最小血氧饱和度值之差计算血氧饱和度降低值大于2%，即提示存在吞咽障碍或误吸。

　　1.2.3 VFSS

　　应用岛津XHD 150 B.10 X线机连接SONY录像仪及电视系统，录像结果可反复播放及分析，具体方案同文献报道[6～7]。图像范围包括口咽、软腭、近段食管和呼吸道。侧位像用于分析吞咽器官的功能，前后位像用于评估吞咽运动的对称性以及梨状窝有无滞留等征象。阳性为存在误吸，即在检查过程中，看见液体在声带水平以下进入气管，可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后;阴性为不存在误吸。所有患者于床旁评估24 h内进行VFSS检查。

　　1.3评定内容

　　1.3.1 观察指标

　　以VFSS存在误吸作为金标准，计算洼田饮水试验、脉搏血氧监测法以及床旁联合试验的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

　　1.3.2 肺炎诊断

　　追踪患者在住院期间有无肺炎发生。肺炎的诊断按照卫生部 2001年制订的院内感染诊断标准[8]。

　　1.4 统计学处理

　　用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料采用χ2 检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 洼田饮水试验、脉搏血氧监测法以及床旁联合试验对误吸的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值 100例患者均顺利完成洼田饮水试验、脉搏血氧监测法以及VFSS检查。经VFSS检查，发现误吸患者为46例，其中安静误吸患者为16例。而洼田饮水试验评估阳性患者45例，能顺利完成饮水试验者55例。脉搏血氧监测法发现血氧饱和度下降大于2%患者50例，血氧饱和度下降小于2%患者为50例。但洼田饮水试验联合脉搏氧监测法(床旁联合试验)阳性患者为60例，其中能准确发现安静误吸患者为13例。见表1、表1 洼田饮水试验、脉搏血氧监测法(略)表2。表2 三种方法对误吸诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。(略)见表3。表3 洼田饮水试验、脉搏血氧监测法(略)

　　3 讨论

　　2007年美国心脏学会发布的卒中指南建议急性脑梗死患者在入院24 h内即需接受检查评估吞咽障碍风险[9]，避免患者出现吸入性肺炎以及饮食摄取不足导致的脱水和营养不良，并据此制定饮食方案。误吸是吞咽障碍最严重的并发症，对误吸的检测已成为临床评定的主要目的[10]，早期有效的评估误吸，对于改善患者预后具有重要意义。

　　目前临床常用的吞咽功能评估方法均存在一定优缺点，VFSS虽目前被公认为评估吞咽障碍的金标准，但同时也存在需要特殊设备、患者合作性差、钡剂引起窒息危险及反复射线暴露等问题;而临床床旁评估操作方便，但灵敏度、特异度均欠佳[11]。脉搏血氧监测法是基于误吸可以导致反射性支气管痉挛，通气-血流比例失调，继而血氧饱和度下降的原理，间接的判定误吸存在，是诊断患者误吸较好方法[12]，由于此检查具有无创性、可重复操作和简单易行的优点，被越来越多地应用于临床吞咽障碍的评估，且常常与床旁评估检查联合应用。国外研究表明，脉搏血氧监测法与床旁评估法联合应用，敏感性可达73%～100%，特异性达62%～76%[2～4]。然而，目前国内有关其应用的报道甚少。

　　本研究中我们以VFSS作为金标准，探讨经典的洼田饮水试验联合脉搏血氧监测法在急性脑梗死患者吞咽障碍评估中的应用价值。一般来说，诊断试验要求同时具有较高的灵敏度和特异度，越接近金标准越好[13]，特别是灵敏度愈高，误吸患者被漏诊的风险愈小。本研究结果发现床旁联合试验诊断误吸的灵敏度达93.5%，进一步分析床旁联合试验之所以取得较高误吸诊断灵敏度的重要原因，是因为能够较好评估出安静误吸患者。在发生误吸的患者中约25%～30%是安静误吸[14]，无噎呛症状，临床检查难以发现，被漏诊是常遇到的问题。本研究中共有16例安静误吸患者，床旁联合试验提示其中13例存在误吸风险，仅漏诊3例，显示出床旁联合试验对安静误吸具有良好的诊断作用。与洼田饮水试验相比，床旁联合试验不仅能观察患者饮水后的症状，还可通过脉搏氧下降较准确地预测误吸的存在，特别是安静误吸。由于洼田饮水试验是通过观察饮水后有无噎呛症状来判断误吸存在的，而安静误吸大多是由于咳嗽反射受损等机制引起的，这些患者缺乏噎呛症状，但基于误吸可致血氧饱和度下降原理的脉搏血氧监测法，依据血氧饱和度下降一定数值，可间接的判断误吸发生。

　　肺炎是误吸最严重的危害，也是脑卒中患者死亡的主要原因之一[11]。有研究报道约6%的脑卒中患者在发病后1年死于吸入性肺炎，而存在误吸的脑卒中患者吸入性肺炎的发生率是无误吸患者的6.5倍[15]。本研究显示，床旁联合试验阳性患者发生院内肺部感染的风险升高。在全部100例急性脑梗死患者中，发生肺炎11例患者，床旁联合试验评估阳性患者有10例发生肺炎，而评估阴性的患者中有仅1例发生肺炎，两者差异具有统计学意义(P<0.05)。上述结果提示床旁联合试验对脑梗死后肺炎的发生具有一定的预测价值，从而为更好地防治脑梗死后肺炎提供了有益的指导。

　　由于接受检查的脑梗死患者多数为老年人，因而评估方法的安全性和耐受性是一个需要考虑的问题。大多数吞咽障碍评估方法中，均要求患者吞咽一定量的水或食物以观察有无呛咳症状，但这常会引起检查中误吸的危险，甚至发生窒息造成不良后果[15]。而在床旁联合试验中，我们嘱患者以平时习惯饮水，无时间限制，并且规定血氧饱和度明显下降即终止试验，这样的流程可以降低检查中出现大量误吸及窒息的风险，提高了试验的安全性。本研究中仅有少部分患者轻度不适感，无明显呼吸困难及窒息等并发症。需要指出的是，该试验也存在不足之处，其阳性预测值欠佳，可能对部分患者造成不必要的进食限制;以及不能确定补偿方法为临床治疗提供指导等。但对于不适宜行VFSS检查的患者，床旁联合试验是一个较好的方法。

　　综上所述，本研究结果提示洼田饮水试验联合脉搏血氧监测评估方法能够灵敏地发现存在误吸的患者，对于安静误吸有良好的诊断作用，对肺炎也有一定的预测价值，并且该检查操作方便安全，因此是临床评估误吸的一个有价值的方法。

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