产后期肺栓塞3例并文献复习

　　作者：米多　　

　　【关键词】 产后期肺栓塞

　　妊娠者肺动脉栓塞(pulmonary thromboem- bolism，PTE)是指孕产期内源性或外源性血栓栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。近年来，随着诊断水平的提高和对肺栓塞的认识的深入，孕产期肺栓塞发生率明显增加，国外报道[1]肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期肺栓塞的发病率约0.3%～1.3%。我国孕产期肺栓塞报道不多，诊断率低，其原因主要是临床医师普遍对本病认识不足。为了提高对本病的诊断水平，现就我院发生的3例产后肺栓塞进行一个回顾性分析。

　　1　临床资料

　　病例1，24岁。孕1产0,孕40周顺产一男性活婴,新生儿情况良好,产后次日出院。于产后第八天下床活动后突感右下肢疼痛无力,随即出现胸闷、气短、咳嗽,在当地按“感冒”治疗3d病情无好转,因突然出现紫绀、抽搐急入我院。查体：血压50/0 mmHg，心率134次/min，呼吸36次/min。意识淡漠,双肺满布湿性啰音,心率快,有奔马律,右小腿肿胀(比左小腿增粗3.5cm);血氧饱和度67%。心电图示：窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ导联P波增高,T波倒置。诊断为肺栓塞,立即给予高流量吸氧,缓慢静脉推注氨茶碱、毛花苷C，静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺及肝素抗凝、尿激酶溶栓等,经抢救无效死亡。

　　病例2，32岁。孕2产1,孕40周臀位，腰麻下行剖宫产术,手术经过顺利,分娩一男性活婴。术后第3天首次下床活动时,突感胸闷、呼吸急促、干咳、口唇发绀。查体：血压110/75mmHg,心率120次/min;双肺呼吸音粗未闻及湿性啰音,左下肢轻度肿胀、触压痛。心电图示：窦性心动过速,电轴右偏,Ⅱ、Ⅲ导联P波高尖,T波倒置。诊断为左下肢静脉血栓形成、肺栓塞。立即大流量面罩吸氧,静脉推注地塞米松,静脉滴注氨茶碱、罂粟碱和毛花苷C(入壶),腹壁皮下注射低分子肝素钙抗凝,症状逐渐缓解。患肢制动、穿弹力长腿袜,继续给予低分子肝素钙5000IU皮下注射，2次/d,静脉滴注右旋糖酐、川芎嗪。5d后病情完全好转,继续服用肠溶阿司匹林75mg/d,1周后痊愈出院。

　　病例3，39岁。孕1产0,孕40周左前斜位,硬膜外麻醉下行剖宫产术,手术经过顺利,分娩一女性活婴。术后一直卧床，术后第4天首次下床活动后,突感胸痛、干咳、呼吸急促、口唇发绀、不能平卧。血压90/60mmHg,心率116次/min;双肺呼吸音粗可闻及少量湿性啰音,左下肢轻度肿胀、触压痛。心电图示：窦性心动过速,电轴右偏，Ⅲ导联的Q波和T波出现倒置。血浆D-二聚体阳性。诊断为左下肢静脉血栓形成、急性肺栓塞。立即大流量面罩吸氧,静脉推注地塞米松,腹壁皮下注射低分子肝素钙抗凝,静脉滴注氨茶碱、罂粟碱和毛花苷C(入壶),症状逐渐缓解。以后患肢制动、穿弹力长腿袜,继续给予低分子肝素钙5000IU皮下注射,2次/d,静脉滴注右旋糖酐、川芎嗪。5d后病情完全好转,继续服用肠溶阿司匹林75mg/d,1周后痊愈出院。

　　2 讨论

　　产后肺栓塞的临床表现与非妊娠者相同，多为急性起病，发病急骤，恶化和缓解较快，且患者有产后卧床或活动少史,多有下肢肿胀疼痛史。突发原因不明的呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，应引起警惕。本次研究3个病例均有单侧下肢的肿胀，这与文献[1]认为高达90%肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成一致，当两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义。本报道病例1应考虑为大面积PTE，大面积PTE系指出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例。大面积PTE死亡率高，一项多中心调查显示[2]，血流动力学部稳定伴心源性休克者死亡率24.5%，并发休克若不及时溶栓，病死率可达50%，明显高于溶栓的病例(20%)。大多数患者心电图改变无特异性。超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾病方面有重要价值，又是划分次大块栓塞的依据，有助于选择正确的治疗方案[3]，在肺栓塞最重要的用途，是无创、可重复的测定肺动脉压力。血浆D-dimer定性阴性临床上主要用作排除诊断的指标。血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者的血气结果可以正常。影像学检查是PTE的最主要的确诊手段，肺动脉造影这个金标准由于其有创的特点使其应用受到限制[4]。非创伤性CT/CTA和MR/MRA，已经成为本病全面可靠的诊断方法。CT血管造影与有创性肺动脉造影比较，对PTE的诊断的敏感性和特异性均在90%以上。放射性核素肺通气和灌注显像结合下肢静脉显像，用于PTE的敏感性可达95%，特异性为85%～90%[5]。

　　静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)是妊娠期及产后重要的发病的死亡的原因。妊娠及产后早期血栓栓塞的风险大约增加5倍，如果有继发因素或遗传因素时，发病率更高[6]。继发性高危因素除了包括年龄大于35岁、肥胖及VTE家族史外，剖宫产也被报道为高危因素。剖宫产病人肺栓塞的发病率较经阴道分娩者高3.6倍[7]，本次3例病例报道中2例均为剖宫产孕妇，也与文献报道相符。一般说来，血液淤滞、高凝状态和血管内皮损伤是促进血栓形成的3个危险因素。妊娠期体内凝血系统发生改变，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原明显升高，而抗凝血酶和蛋白S水平降低，导致血液呈高凝状态;妊娠时因子宫压迫静脉以及在激素作用下静脉张力降低使下肢回流缓慢而发生血液淤滞;分娩时易使血管内壁受损,特别是剖腹产，因而盆腔深静脉及下肢深静脉易形成血栓[8]。分娩后腹压减小,盆腔及下肢静脉回流加速,易使静脉栓子进入下腔静脉,进而入右房右室,最后达肺动脉及其分支而形成肺动脉栓塞。所以，我们应该对存在高危因素的孕产妇产前及产后6周进行严密监测。肺栓塞的预防至关重要，鼓励产后或剖宫产术后早期下床活动，促进血液循环减少血栓形成[9]。对既往有栓塞病史或存在高危因素的孕妇进行肝素或低分子肝素预防治疗，以减少症状性肺血栓栓塞的发生率。

　　【参考文献】

　　1 Huisman WV, Buller HR, Cate JW, et al. Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis[J]. Chest, 1989, 95(3):498-502.

　　2 Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dys-function[J]. Circulation, 2000, 101(24):2817-2822.

　　3 王吉耀.内科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2005. 61-68.

　　4 叶任高, 陆再英. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005.77 - 78.

　　5 王辰. 肺栓塞[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003. 219-226.

　　6 Franchini M. Haemostasis and pregnancy[J]. ThromoHaemost.2006. 95(5):401-413.

　　7 Deneux-Tharanx C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, et al. Postpartum maternal mortality and cesarean delivery[J]. Obstet Gynecol, 2006, 108(3 Pt 1):541-548.

　　8 牛秀敏. 剖宫产后肺栓塞产科配合溶栓治疗的体会[J]. 中 华围产医学杂志, 2006, 9(2):141-142.

　　9 庄依亮, 李笑天. 病理产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003. 321-322.