以心功不全为主要临床表现的老年肺部感染42例分析
发表时间：2012-02-28 浏览次数：455次
作者：高志祥 作者单位：南通市狼山医院内科，江苏 南通 226004
【摘要】目的 分析以心功不全为主要临床表现的老年肺部感染的临床特征，以便对老年肺部感染与心功不全诊断进行鉴别并进行有效的治疗。方法 对42例病人的临床资料进行统计分析。结果 全部病例均无肺部感染的典型临床依据，经常规强心、利尿、减轻心脏负荷治疗后症状无改善，选用相对应敏感的抗生素治疗后心功能不全样症状减轻或消失。结论 在临床工作中遇到老年患者出现心功不全症状，经对症治疗无效时，应考虑到肺部感染的存在，以便及时治疗。
【关键词】 肺部感染,心功不全,抗生素
老年人由于其特有的生理和病理特点，患病后症状体征表现复杂，常不能根据典型的临床表现作出诊断，因而常有误诊误治情况。本文对42例以心功不全表现为单一特征的老年人肺部感染，通过对诊断治疗过程的分析，对老年肺部感染与心功不全的鉴别和治疗进行讨论，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
42例均系2000年5月～2006年5月，在我院住院的患者，临床资料完整。其中男性28里，女性14例，年龄65～89岁，平均年龄74岁。其中肺心病11例(26%)，高血压6例(14%)，冠心病21例(50%)，脑梗死后遗症7例(17%)，Ⅱ型糖尿病9例(21%)，肾功能不全3例(7%)，同时患2种或2种以上疾病29例(69%)。
1.2 临床表现
42例患者全部均以心功不全样临床表现就诊，表现胸闷、气短、喘憋、精神萎靡、安静时呼吸困难。其中31例出现阵发夜间呼吸困难、口唇紫绀，全部病例均无肺部感染的典型临床证据，体温不高，13例咳嗽症状者未曾咯过脓痰。肺部可闻及散在的中小水泡音及偶有哮鸣音，以双下肺野为著，23例出现心动过速，6例超过130～140次/分，偶有房性早搏、室性早搏，双下肢均无明显浮肿。
1.3 检查结果
全部病人X线的主要表现有：肺野模糊以双下肺野为著者20例，占48%;肺血管阴影模糊和网状点片状、栗粒状阴影16例，占38%;心脏扩大心胸比例>50%者19例，占45%;8例胸片无活动性病变，血液白细胞总数及分类均正常。42例均做痰培养、药敏试验，无痰者做咽拭子检查，痰涂片均未找到结核菌，痰培养细菌种类：革兰氏阴性菌19例，革兰氏阳性球菌13例。
1.4 治疗方法
全部病例经3～7天常规利尿、强心减轻心脏负荷治疗，上述心功能不全样症状无明显改善，选用头孢拉啶、头孢曲松钠和左氧氟沙星、阿奇霉素或应用相应敏感的抗生素治疗1～2周左右，心功不全样症状明显减轻或消失，精神好转，食欲增加，肺部干、湿罗音消失，心率平均波动在60～98次/分，心电图无房性、室性早搏。
2 讨 论
由于老年人各器官组织的退行性改变不同程度存在某些脏器功能不全，同时存在多种慢性基础病，老年人肺部感染常无典型的肺部感染特征，临床上诊断较为困难。宋全丽等综述报告老年肺炎生前确诊的不足43%，生前未确诊的肺结核达48.5%[1]。此类病人呼吸道症状很少，常可照常活动，常在骤发的并发症心力衰竭或休克时就诊。其原因是老年人支气管上皮萎陷，感染时肺毛细血管和上皮易受损伤，加之微生物毒素的刺激和组织胺5-羟色胺、蛋白水解酶等血管活性物质的释放，使毛细血管通透性增高。大分子蛋白渗出进入间质，引起间质性肺炎。同时渗出的蛋白吸水增加引起间质肺水肿，使通气血流比例失调，导致缺氧，出现呼吸困难紫绀和心动过速。由于肺感染造成的肺间质水肿，导致肺泡萎陷，粘合力增加呈闭合状态，吸气时闭合的肺泡突然开放产生“水泡音”，对于鉴别老年人的肺感染和心力衰竭无价值。老年人的胸片常不能说明问题，通常没有大叶性实变和空气-气管腔显影。Oswald大学老年人特别是伴有肺气肿的肺炎，胸片显示较多的斑片阴影而非均匀性实变。村上元孝报告老年人解剖有肺炎而生前X线照片发现者不足37%X线照片有肺炎阴影，解剖后25%未见肺炎[2]。因此在临床上单凭症状、体征和X线表现很难确定部分不典型老年肺感染的诊断，也无法与心功不全相鉴别。当然，少数情况下两者是合并存在的。老年肺炎患者常并发心衰，特别是已有这种倾向的缺血性心脏病人，更多的病人发生充血性心力衰竭，并出现呼吸性困难和紫绀，对于发生心力衰竭的老年人，重要的是查出下呼吸道感染[3]。要警惕老年人易患肺炎的危险因素，要充分重视老年肺炎的隐匿性和不典型表现，对其保持足够的警惕。对一些非呼吸系统症状，如一般健康情况的恶化，心力衰竭的发生和加重，神志和意识的改变，突然休克等。当一般原因不能解释时，应想到肺炎的可能[4]。
通过本组观察，本人认为在临床上遇到老年患者出现左心衰竭样症状，常规的利尿、强心治疗无效时要考虑到肺感染的存在，然后仔细鉴别。由于基层医院条件所限，较可行的是进行血气分析，更为简便的方法是治疗经验，在病情允许的情况下，常规利尿、强心治疗无效，即应考虑肺感染的存在。如果再给予强有力的抗生素治疗7～10天症状消失，则支持肺感染的诊断。为安全起见，可以抗感染，控制心衰竭同步进行。
已知慢性基础疾病是老年肺炎重要的危险因素[5]。由于老年人体质弱、多病共存、呼吸器官老龄化，免疫防御功能降低，易感性强，据统计老年人有55%～60%死于肺感染。因此及时确诊并采用积极有效的抗感染措施，可以挽救许多生命。近年来，由于病原鉴定技术的进步，明确认识到老年人多为耐药菌株、条件致病菌、厌氧菌或霉菌混合感染，对很多常用的抗生素都有耐药性，在取得满意的痰标本的同时，尽量获取肺感染的病原学证据，采用强有力的敏感抗生素联合应用，方能取得较好的疗效。
老年疾病的不典型性，老年人感染的无发热特点，以及老年人肺感染时呼吸道症状的缺如，决定了老年人肺感染诊断的复杂性，深刻认识老年人肺感染的高发病率和高死亡率至关重要。对每一位症状不典型的老年患者要特别注意肺部感染的存在，及时识别治疗具有积极意义。
【参考文献】
[1]陆明，杨蕊敏.老年慢性肺心病并多器官衰竭48例临床分析[J].中国老年学杂志，2000，20(3):51-53.
[2]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002.63.
[3]蹇在金.老年人心力衰竭的治疗及预后[J].中华老年医学杂志，2005，24(3)：238.
[4]朱元珏. 呼吸病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.1447.
[5]孙铁英. 社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析[J].中华老年医学杂志，2005，24(2)：100-102.
