米氮平联合认知疗法治疗脑卒中后抑郁的疗效观察

　　作者：张勇,孙建中　　作者单位：236000 阜阳康复医院

　　【摘要】目的 观察米氮平联合认知疗法治疗脑卒中后抑郁的疗效。方法 将73例脑卒中后抑郁患者随机分为研究组和对照组，研究组给予米氮平辅助认知疗法，对照组单独用米氮平治疗，疗程12周。用汉密顿抑郁量表(HAMD)和不良反应量表(TESS) 分别评定疗效和不良反应。结果 在治疗第4,8及12周后，研究组上述治疗时段的HAMD与对照组评分差异有统计学意义;临床疗效研究组优于对照组(P<0.05);两组药物不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。结论 米氮平联合认知疗法治疗脑卒中后抑郁的疗效较好。

　　【关键词】 米氮平 ;认知疗法; 脑卒中后抑郁

　　The observation on the effect of mirtazapine combined with cognitive therapy in the treatment of post-stroke depression　　Zhang Yong,Sun Jianzhong　　Fuyang Recovery Hospitil，Fuyang 236000

　　[Abstract] Objective To observe the effect of mirtazapine combined with cognitive therapy in the treatment of post-stroke depression.Methods 73 patients with post-stroke depression were randomly divided into research group and control group. The research group were treated by mirtazapine combined with cognitive therapy and the control group were treated by mirtazapine only for 12 weeks. The efficacy was assessed by Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), and the side effects were assessed by Treatment Emergent Symptoms Scale (TESS).Results The scores of HAMD in research group were significantly lower than that control group after 4,8 and 12 weeks' treatment. And the therapeutic efficacy in research group was significantly better than that in control group(P<0.05). But there was no statistical significance in adverse drug reactions between the two groups (P>0.05).Conclusion Mirtazapine combined with cognitive therapy has better effect in the treatment of post-stroke depression.

　　[Key words] Mirtazapine; Cognitive therapy; Post-stroke depression

　　随着杜会的发展,脑血管病发病率逐年上升，临床上脑卒中伴发心理障碍较常见，抑郁性障碍是常见类型之一，脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD )是脑卒中常见并发症,在情绪障碍中列首位,且发病率有上升趋势,国内外学者报道为4%～5%[1]，不仅阻碍患者的神经功能康复，使其康复时间延长，而且降低了患者及家属的生活质量，增加病死率。脑卒中后抑郁的发生机制尚不清楚[2]，可能是多因素共同作用的结果.本文作者采用米氮平联合认知疗法治疗脑卒中后抑郁，并与单独用米氮平治疗比较其临床疗效。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 系我院2007年1月～2008年1月住院的73例PSD患者。入组标准:①符合全国第四届脑血管病学术会议制订的“各类脑血管疾病诊断要点”的诊断标准[3]，首次急性发病，并经头颅CT或MRI确诊;②脑卒中后急性期内出现抑郁，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥18;③脑卒中病程1个月内，且无意识障碍、失语、失用、痴呆，并排除其他脑器质性疾病、严重躯体疾病和其他精神疾病;④既往无癫痫、青光眼、前列腺增生及精神病史;⑤ 1月内未接受其他抗抑郁药治疗。共入组72例，按入院顺序随机分为研究组和对照组。研究组35例，其中男性21例、女性14例，平均年龄为(61.2±18.4 6)岁，HAMD评分为( 25.35±16.52)分;对照组38例，其中男性22例、女性16例，平均年龄为( 61.4 ±18.54 )岁，HAMD评分为(25.56±16.86)分。两组间性别、年龄和HAMD评分差异均无统计学意义(P>0.05 ) 。

　　1.2 方法

　　1.2.1 药物治疗 缺血性卒中采用改善微循环、抗血小板凝聚、促进脑代谢和神经保护等治疗;出血性卒中采用甘露醇脱水降颅压、钙通道阻滞剂尼莫地平等治疗;所有患者均酌情进行康复锻炼，两组均给予米氮平治疗,在常规治疗的基础上,米氮平组每日睡前服米氮平15 mg，4天～2周渐加至30～45 mg;疗程12周，两组均不用其他抗抑郁剂和抗精神病药物。

　　1.2.2 认知疗法的实施 研究组合并认知疗法治疗，作者运作了认知七栏对比表[4]: 情境、情绪、自动性思维、支持棘手思维的证据、不支持棘手思维的证据、替代/ 平衡的思维、重新评估情绪。方法是在建立良好的医患关系基础上指导患者运用上述表格，首先要患者学习辨认情境和情绪，并对情绪的强烈程度按0～100打分,然后通过直接提问或启发性提问，引出PSD患者常见的自动性思维，如自我评价和自尊降低、担心被家人和社会抛弃、对治疗和未来丧失信心等，在此基础上找出自动性思维中夹带着最强烈的情绪负荷的棘手思维，并从正反两方面寻找支持及不支持棘手思维的证据，综合上述两方面证据后，用现实检验能力和更具弹性的替代/平衡思维代替其不正确或扭曲的自动性思维，最后重新评估情绪并打分，并和前面的分值进行比较,开始治疗阶段，每周进行1次，每次1小时，1个月后每两周会晤1次，两月后每月会晤1 至2次。每次治疗,患者要交流领悟经过和治疗实践体验。治疗中患者每周要运用上述表格完成一次练习作为家庭作业。

　　1.2.3 评定工具 采用HAMD评定疗效,以不良反应量表TESS评定不良反应，分别于治疗前、治疗第4,8和12周末评定。入组前及治疗后均定期进行血常规、肝肾功能和心电图检查。临床疗效以HAMD减分率评定疗效，≥75%为痊愈、≥50%为显效、≥25%为有效及<25%为无效[5]。

　　1.2.4 统计分析 采用SPSS11.0软件包进行比较，计量资料用t检验，两组临床疗效比较用Ridit分析。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后HAMD评分比较 由表1显示,研究组在治疗第4,8和12周末HAMD评分对照组，评分差异有统计学意义(P<0.05或P<0.001);对照组在治疗第4, 8和12周后HAMD评分与治疗前评分差异有统计学意义P<0.01(表1)。表1 两组治疗前后HAMD评分比较注：与治疗前比 较：**P<0.01 。

　　2.2 两组临床疗效比较 由表2显示，研究组治疗12周后临床疗效显著优于对照组，经Ridit分析,差异有统计学意义(P<0.05)，(表2)。表2 两组临床疗效比较[n(%)]

　　2.3 两组TESS评分比较 由表3显示，两组治疗各时段TESS评分相近，差异无统计学意义;两组治疗第4周后TESS评分均显著高于治疗前;说明米氮平有药物副作用，但病人能耐受。两组治疗第8和第12周后TESS评分与治疗前比较差异无统计学意义，说明随着治疗时间的延长，病人对米氮平的副作用已能适应，(表3)。表3 两组TESS评分比较

　　3 讨论

　　脑卒中后抑郁是指脑卒中后出现不同程度的抑郁症状且症状持续2周以上，发病机制尚不清楚。有报道[2]认为PSD是病灶破坏了去甲肾上腺素(NA)能神经元和5-羟色胺(5-HT)能神经元及其径路导致这两种神经递质合成减少，或者5-HT受体不能上调而出现抑郁症状。另外是将PSD归因于脑卒中带来的躯体功能障碍和工作生活能力丧失导致的心理反应，亦即与患者对疾病的认知障碍有关，多因素分析表明PSD是生物、心理、社会多种因素共同作用的结果[4]。基于上述理论，我们采用了药物与认知疗法联合治疗。

　　本研究显示，两组米氮平治疗第4，8，12周HAMD评分较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。说明米氮平治疗PSD起效快，疗效好。两组治疗第4周后TESS评分均显著高于治疗前，说明米氮平有轻微的药物副反应，但病人能耐受，无一脱落。两组治疗第8和第12周后TESS评分与治疗前比较差异均无统计学意义，说明随着治疗时间的延长，米氮平的副作用渐渐消失。由此可见米氮平治疗起效快，疗效好，安全性高，不良反应轻微等优点，与董学正[5]报道相似。米氮平是一种新型NA能和特异性5-HT能抗抑郁剂，其作用机理[1]是米氮平通过阻断NA神经元突触末梢的肾上腺素α2-自受体和突触前5-H T神经元末梢有抑制作用的α2-异受体,使突触间隙中两种递质的浓度升高，又通过NA的释放而刺激5-HT能神经元的兴奋性α1-肾上腺素受体来增加5-HT能神经元的放电和传导有关。国外研究报道[1]米氮平不仅用于治疗PSD,还可显著减低急性卒中后抑郁的发病率。

　　本研究发现，研究组在治疗第4，8，12周HAMD评分显著低于对照组(P<0.05或P<0.001);研究组治疗12周后临床疗效显著优于对照组，经Ridit分析,差异有统计学意义(P<0.05)，说明认知疗法能提高米氮平治疗PSD的疗效。Beck认知理论[5]认为，不恰当的认知方式是造成抑郁的根源，脑卒中后出现的负性自动性思维可能导致抑郁，抑郁反过来增加负性自动性思维，使功能失调更加严重,形成恶性循环。Lincoln等[7]报道认知疗法能矫正或消除脑卒中后抑郁障碍患者上述不恰当的认知，打破恶性循环，从而减轻、消除抑郁。本研究与之结果相似。

　　本文在米氮平治疗基础上合并认知疗法治疗脑卒中后抑郁，发现其临床疗效优于单用米氮平者,该疗法在药物治疗基础上着重矫正认知扭曲，促进了抑郁情绪的改善，这有助于患者神经功能和认知功能的恢复，有利于调动患者康复训练的积极性和改善患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] 魏贤文.脑卒中后抑郁的诊治新进展. 医学卫生与实践， 2007，20(8)：890-891.

　　[2] 丰 拮,辛成广,冯春雷.脑卒中后抑郁性障碍的综合治疗.中国实用医药，2007，2(3)：46-47.

　　[3] 中华神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996,29(6):379-380.

　　[4] 李玉卿，李 玲，赵毅民.卒中后抑郁及其诊治的相关研究概述. 四川精神卫生，2005,18(2):附3-附5.

　　[5] 董学正.米氮平和阿米替林治疗脑卒中后抑郁临床对照观察. 现代医学卫生， 2007,23(1)：37-38.

　　[6] Beck AT. Cognitive therapy and emotional disorder.New York:International Universities Press,1985：13-14.

　　[7] Lincoln NB ,Flannaghan T , Sutclife L ,et al . Evaluation of cognitive behavioural treatment for depression after stroke: a pilot study.Clin Rehabil ,1997,11(2):114-122.