小儿胸脐皮瓣游离移植修复足踝部严重软组织缺损

　　作者：周洪翔,李超,付青松,周宇,曹金林　　作者单位：235000 淮北市人民医院神经内科

　　【摘要】目的 探讨小儿胸脐皮瓣游离移植修复足踝部严重软组织缺损的可行性和临床初步疗效。 方法 应用显微外科技术采用胸脐皮瓣游离移植修复小儿足踝部大面积软组织缺损合并肌腱、骨关节外露患儿50例。软组织缺损面积最小6 cm×11 cm，最大9 cm×16 cm ;全部采用胸脐皮瓣移植修复，其中腹壁下动、静脉与胫前动、静脉吻合26例，腹壁下动、静脉与足背动、静脉吻合14例，腹壁下动、静脉与胫后动、静脉吻合10例。皮瓣面积最小7 cm×12 cm，最大10 cm×17 cm ，皮瓣供区全部直接缝合。 结果 皮瓣全部成活，无血管危象发生。皮瓣供区与受区伤口愈合良好。术后随访3~30个月，皮瓣血运良好，颜色好，质地柔软，外形不臃肿，足踝功能恢复良好，患儿行走良好。 结论 应用胸脐皮瓣游离移植可良好修复儿童足踝部严重软组织缺损。

　　【关键词】 胸脐皮瓣;移植;足踝部软组织缺损;修复

　　The application of pediatric thoracic free flap graft to repair a serious foot and ankle soft tissue defects in the preliminary clinic　　Zhou Hongxiang，Li Chao，Fu Qingsong， et al　　Fuyang People's Hospital ,Fuyang ,Anhui Province ,236000

　　[Abstract] Objective To explore he feasibility and preliminary clinical efficacy of the pediatric thoracic free flap graft to repair a serious foot and ankle soft tissue defects. Methods During April 2005 to June 2008, we used umbilical chest skin graft to repair large areas of pediatric foot and ankle soft tissue defect with tendon, bone and joint exposed 50 children. the smallest area of soft tissue defect was 6 cm × 11 cm, the largest is 9 cm × 16 cm; the use of umbilical skin graft to repair chest, abdominal wall under the artery and vein with the anterior tibial artery and vein anastomosis in 26 cases, under the abdominal artery and vein with the dorsal artery and vein anastomosis 14 cases, under theabdominal artery and vein with the posterior tibial artery and vein anastomosis in 10 cases. the smallest area of flap 7 cm × 12 cm, the largest 10 cm × 17 cm, for all skin closure. Resealts All the flaps survived without vascular crisis. Flap for the district by district and wound healed well. Follow-up 3 to 30 months, flap had good blood circulation, good color with soft texture, itsppearance was not bloated, foot and ankle function recovered well ,patients could walk to school on foot. Conclusion Free flap application of thoracic transplantation can help repair the child of severe ankle soft tissue defects well.

　　[Key words] Surgical flap ; Transplant; Ankle and foot injuries ; Microsurgery

　　随着经济及交通运输业的迅速发展，各种意外导致儿童严重四肢创伤并非少见。四肢创伤或病变切除造成软组织的缺损，文献报道修复方法较多，效果不同 [1]。胸脐皮瓣是范启申(1984年)在研究腹壁下血管解剖的基础上发现并命名为胸脐皮瓣，并于1987年首先报道[2]。严重创伤导致儿童足踝部大面积皮肤软组织缺损的患儿处理非常棘手，在显微外科技术发展早期许多患儿不得不接受截肢治疗。 我院于2005年4月至2008年6月应用胸脐皮瓣游离移植修复儿童足踝部大面积软组织缺损合并肌腱、骨关节外露的患儿50例，取得了较好的初步疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组50例，男性32例，女性18例;年龄2~12 岁，平均6.5岁。致伤原因：车轮碾轧30例，机器绞榨伤15例，重物压砸伤5例，合并足部骨折38例。伤后8 h 内首诊我院34例，外院于伤后7~20 d转入16例。急诊患者伤口污染轻的采取清创骨折内固定+肌腱修复+移植10例;急诊患者伤口污染严重的采取清创骨折内固定或有限关节融合+肌腱修复+二期胸脐皮瓣游离移植24例;择期患者16例，对伤口感染患者先依药敏选择抗生素， 行彻底扩创术后换药7~10 d，再择期行胸脐皮瓣游离移植。伤情：足背皮肤挫灭撕脱28例，足底皮肤撕脱22例。合并骨折脱位38例，肌腱断裂或挫伤46例，1~5足趾部分或全部撕脱离断6例，伤口严重污染24例，伤口撕脱皮肤原位缝合后感染坏死16例。皮瓣选择：同侧胸脐皮瓣28例、对侧22例。皮瓣面积最小7 cm×12 cm，最大10 cm×17 cm。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉 全部选择气管插管全麻，其中病情较重的20例行颈部深静脉穿刺做中心静脉压监测。

　　1.2.2 清创 取仰卧位，在止血带下由表及里、由四周到中心“卷地毯式”清创，切除创面变性、坏死及炎性肉芽组织， 以1：1稀碘伏、3%双氧水、生理盐水反复交替冲洗伤口创面20 min。关节软骨面破坏严重无法保留关节时，去除软骨关节面保留骨骺行关节融合克氏针内固定。如骨折粉碎严重缺损时根据伤口污染情况一期或二期植骨。肌腱缺损根据伤口污染情况一期或二期行肌腱移植。创面反复清创后向近端切开皮肤，解剖游离受区血管，确定受区血管可靠后，放松止血带，彻底止血。解剖血管时尽量保留动静脉远端分支，在与皮瓣蒂血管口径大小不匹配时有利于吻合血管，松止血带观察足趾远端血运情况后进行下一步。

　　1.2.3 皮瓣设计与切取 依据创面形状、大小制作布样，于同侧或对侧腹胸部根据布样设计皮瓣，皮瓣蒂部设计呈三角形，有利于皮瓣血管蒂的覆盖。皮瓣尽量靠下腹部设计，有利于增加皮瓣血管蒂的口径。先沿设计线切开皮瓣外缘，电刀切开皮下组织，自外向内解剖皮瓣，浅筋膜层分离，以双极电凝处理腹外斜肌的肌皮穿支血管，结扎、切断腹壁浅动、静脉，自浅筋膜下疏松间隙向内侧游离至腹直肌前鞘外缘时，就应特别注意保护前鞘外1/3附近脐下、脐旁腹直肌至皮瓣的穿支血管，一般不需要解剖游离出，切勿损伤。沿腹直肌前鞘外缘剪开，前鞘内缘与皮瓣缝合固定以保护皮瓣穿支血管。沿腹直肌外缘向内侧牵开腹直肌即可充分显露腹壁下动、静脉，见到腹壁下动、静脉紧贴腹直肌下向上走行至脐旁入肌肉，观察腹壁下动、静脉有无变异，如无变异可依次切开皮瓣近端及内缘，保留穿支进入皮瓣处约2 cm×3 cm大小腹直肌肌盘。如创面有缺损死腔可以多保留些腹直肌肌肉。皮瓣游离后顺皮瓣血管蒂向下游离至根部时，依次结扎腹壁下动、静脉腹膜表面的分支。确认皮瓣血运可靠后，切断血管蒂，腹壁下血管近端以1号丝线结扎。

　　1.2.4 皮瓣移植 将皮瓣移植于受区，皮瓣与创缘临时固定数针，10~20倍显微镜下血管断端清创，腹壁下动、静脉分别与胫前/足背或胫后动、静脉吻合，10-0无创缝线缝合，动、静脉比为1：2， 血管吻合后，闭合创口，皮瓣下放置引流管。

　　1.2.5 皮瓣供区处理 将创缘两侧适当游离后，应用7号慕丝缝线牢固缝合腹直肌前鞘，并由深至浅依次缝合伤口，如缝合后肋骨缘皮肤张力过大，可以在伤口两侧戳空减张，或从切口远端取中厚皮片植于供区，纱包加压。

　　2 结果

　　移植皮瓣50例全部成活(彩图1~6，见封2)。术后过程顺利，没有血管危象发生，无腹壁切口疝发生。术后随访3~30个月(平均18个月)，皮瓣色泽、质地好，外形不臃肿，42例恢复保护性感觉，足踝部功能恢复良好，腹部外形恢复较好。

　　3 讨论

　　3.1 儿童足踝部严重软组织缺损的修复现状和存在问题 现代社会中儿童足踝外伤病例明显增多，由于足踝部皮下软组织较少，外伤后皮肤软组织缺损，往往容易发生肌腱、骨关节外露，治疗多需采用皮瓣修复。早期临床多选择交腿皮瓣或局部皮瓣转移修复，此类皮瓣存在病程长、体位不适、修复范围小、修复质量不高等缺点;小腿带主干血管蒂皮瓣或小腿逆行岛状筋膜皮瓣的应用扩大了足踝部软组织缺损的修复范围，但小儿小腿皮下脂肪较为致密、厚实，修复足踝部创面外形较为臃肿，且皮瓣供区多需植皮修复，进一步破坏了小腿的美观;此外，带主干血管蒂皮瓣要牺牲小腿一条主要动脉，岛状筋膜皮瓣还存在皮瓣蒂部臃肿的缺点，不管是患者还是临床显微外科医生对此结果都难以满意。游离皮瓣移植可以改善此类损伤的治疗效果，同时皮瓣供区有多种选择，患者较易接受[3，4]。小儿腹壁皮肤及皮下软组织较薄，切取时仅带很小的腹直肌肌盘即可，修复足踝部不显臃肿，一般不需术后二次整形可穿鞋走路。腹部皮肤较松弛，在切取创面需要较大皮瓣时，供区伤口可以直接缝合，一般不需要再取其他部位皮肤游离植皮，既可减少患儿的痛苦又可减少并发症的发生。儿童腹部皮肤扩张的潜力强，术后一般2~3个月可恢复较松弛，对美观无明显影响。背阔肌皮瓣也常常作为皮瓣供区选择，背阔肌肌皮瓣切取需携带大量的肌肉，足踝部术后臃肿对功能影响较大，往往需二次整形。背阔肌在某些特定的患者可能是惟一健全的躯干外侧肌，迈步时起提升骨盆作用，切取该肌后，可能使脊柱两侧的肌力失去平衡，引起或加重原有的脊柱侧弯，特别在儿童期如此，因此对此类患者不宜施行该手术[5]。股前外侧皮瓣位于大腿的前外侧，切取时往往需携带多量股外侧肌，修复足踝部较臃肿;皮瓣切取后伤口很难直接缝合，需要取游离皮植皮，术后植皮区瘢痕明显，影响儿童美观。

　　3.2 小儿胸脐皮瓣移植的可行性与优点 足踝部外伤后大面积创面，采用传统植皮方法无法修复，虽然交腿皮瓣可以选择性修复部分病例，但存在修复范围较小，强迫体位，手术次数多，病程长，术后管理麻烦和患者痛苦，儿童不配合等缺点。带血管蒂轴型皮瓣虽可以一次修复创面，但小儿肢体较为细小，皮瓣切取范围有限，而且皮瓣供区大多数情况可能同时合并不同程度损伤临床应用非常局限。小儿胸脐皮瓣流离移植则不同，只要我们认真研究小儿胸脐皮瓣的解剖特点，熟练掌握皮瓣切取方法，尽管儿童血管发育尚不成熟，血管口径小，管壁薄，血管吻合技术要求高，手术难度高，风险大，但一旦掌握小儿胸脐皮瓣游离移植技术，疗效恢复非常满意[6] 。由于儿童处于生长发育期、良好修复后患儿代偿能力相当快，所以应当充分利用显微外科技术想方设法去保全肢体。

　　儿童胸脐皮瓣具有如下优点：(1)皮瓣薄、弹性好，修复足踝部软组织缺损外形和功能恢复好，修复足底可以穿鞋，耐磨、耐压。(2)皮瓣切取后供区大多可以直接缝合，如因皮瓣切取过大，小部分不能缝合，可用腹部切口两端缝合时形成的“猫耳朵”多余皮肤切下修成中厚皮片植皮，既可整形又可解决皮源问题。(3)切取面积大、血供可靠、抗感染能力强。(4)血管蒂较长，如遇足背合并小腿下段缺损不用担心血管蒂短问题。(5)供区隐蔽。

　　儿童胸脐皮瓣游离移植注意事项:(1)因手术时间较长、麻醉最好选择气静插管全麻、中心静脉压监测便于管理。(2)儿童耐受麻醉和失血能力较成人差，手术时尽量配备技术力量强的手术小组，同时最好准备充足全血。(3)儿童血管发育不成熟，镜下一定细心、耐心吻合好吻合口每一针、保证术后不发生血管危象。(4)儿童对手术后恐惧、不能耐受疼痛、不适应长期固定体位易致术后血管痉挛危象发生，对于术后不配合的患儿可以采用“冬眠”疗法。

　　【参考文献】

　　[1] 曾丙芳，睦述平，姜佩珠，等. 急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损 . 中华显微外科杂志，1997，20：189-191.

　　[2] 范启申，王成琪. 现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995：174.

　　[3] 唐举玉，李康华，谢松林，等.游离皮瓣移植修复小儿四肢创伤性软组织缺损. 中华显微外科杂志，2006，29：58-60.

　　[4] 张志新，姜波，陈雷，等.游离股前外皮瓣在儿童软组织缺损修复中的应用. 中华显微外科杂志，2006，29：224-225.

　　[5] 蔡锦方，丁自海，陈中伟. 显微足外科学.济南：山东科学技术出版社，2002;369.

　　[6] 柴勇，钱尼文，方云德.带蒂胸脐皮瓣修复肢体各种软组织缺损.安徽医学，2008，29(3)：241-242.