心电图在急性肺栓塞诊断的应用价值
发表时间：2014-01-20 浏览次数：973次
急性肺栓塞（APE）是指静脉系统的栓子（如血栓、气体、羊水、脂肪）顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。其中血栓栓塞占APE的绝大多数[1]。该病是较为常见的临床病症，症状较为复杂且变化多端，医生在对患者进行诊断时，常因为各种因素导致漏诊，因此，漏诊率相当高，而该病的病死率仅低于恶性肿瘤及急性心肌梗死的病死率，是导致人们死亡的第三大疾病[2]。近些年来的研究发现，部分肺栓塞存在某些心电图（ECG）改变，尽管这些改变是非特异性的，但如能结合病情，仔细动态观察及鉴别，对诊断很有帮助[3]。在基层医院，掌握APE发病后心电图的一系列动态变化、特点，对诊断APE 具有较大的现实意义和应用价值。对2008年1月～2012年6月诊治的24例APE的心电图改变进行简要分析，旨在探讨其在基层医院临床诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2008年1月～2012年6月期间收治的24例 APE患者为研究对象，男15例，女9例，平均年龄（55.17±15.13）岁。其中下肢静脉曲张7例，2型糖尿病5例，高血压病4例，心房纤颤5例，脑卒中2例，坐长途客车1例，症状以突发晕厥，休克，胸闷，胸痛，呼吸困难，心悸，烦躁为主要症状。
1.2 诊断标准：①肺动脉造影证实主肺动脉、左右肺动脉或其分支发现血栓的直接证据的16例；②根据其病史、临床表现，彩色多普勒发现下肢深静脉血栓6例；③因起病急，短时间内死亡，未做影像学检查，但根据临床表现，心电图表现推测为大块肺栓塞2例。
1.3 方法：采用l2导联同步心电图机对所有患者进行心电图检查，对心电图的心率、心电轴、AVR波电压、肢体和胸导联QRS 波群电压、ST段，T波，新出现完全性或不完全性右束支传导阻滞等进行分析。
2 结果
急性肺栓塞患者中，正常心电图2例（8.33%），异常心电图22例（91.67%）：其中T波倒置13例（54.17%）；I导联的 s波加深，Ⅲ导联出现Q波，Ⅲ导联的T波倒置（SIQⅢTⅢ）4 例（37.5%），其中两例死亡；窦性心动过速9例（37.5%）； I导联的s波加深，Ⅲ导联出现Q波（SI或QⅢ）6例（25%）； ST段改变（抬高或下移）5例（20.83%）；右束支传导阻滞5例（20.83%）；心房颤动2例（8.33%）。
3 讨论
APE临床表现不典型，具有误诊率高、漏诊率高和病死率高三大特点[4]。而APE具有多种提示意义的心电图异常，同时心电图检查具有操作简单、价格低廉、不受时间地点限制的优点，因此心电图检查一直是诊断和评估APE的常用方法。有研究表明，APE最常见的心电图异常为SIQⅢTⅢ，完全性右束支传导阻滞，右胸前导联ST和T波改变，目前认为出现上述心律失常是由于大范围肺栓塞或肺动脉主干栓塞造成肺动脉高压，导致右心负荷增加的表现[5]。
最具有特征的是 SIQⅢTⅢ，且与同位素通气/灌注有良好的相关性，且该种心电图表现的患者死亡率较高。T波的改变也是较常见的表现，胸腔导联T波改变可作为APE早期诊断的指标之一，也可作为APE严重性指标之一。随着胸前导联T波改变范围的左移，APE的严重程度逐渐增高[6]。
APE是临床常见的严重疾病，通过肺动脉造影或者核素肺通气/灌注扫描检查来明确诊断，但是往往APE的首诊都是在基层医院来进行，而基层医院往往都不具备上述检查。提高基层医院对 APE的诊断意识至关重要，实验室检查，胸片，心电图，超声心动图等常规辅助检查往往都能为诊断APE提供一定的依据。其中心电图检查简易方便，对APE诊断具有很高的价值，是APE诊断和鉴别诊断的主要依据。可以作为患者就诊时最早的检查手段。故APE的心电图诊断值得在基层医院推广应用。
4 参考文献
[1] 卢喜烈.301临床心电图学[M].第2版.北京:科学文献出版社,2010:376.
[2] 刘雅雅,程磷令,吴 华.心肌肌钙蛋白T、心脏彩超和心电图评估急性肺栓塞的预后[J].中国现代医生,2009,47(18):1.
[3] 张 巍.分析肺栓塞的心电图与超声心动图的联合诊断意义[J]. 牡丹江医学院学报,2010,31(5):39.
[4] 张海澄.肺栓塞的心电图临床表现及机制[J].临床心电图杂志,2003,12(2):20.
[5] 刘春霞.急性肺栓塞的心电图特点43例分析[J].航空航天医药,2010,21(1):44.
[6] 杨金凤,卢喜烈.急性肺栓塞的心电图进展[J].实用心电图杂志,2008,17(2):158.
[收稿日期：2013-04-23 编校：朱林]
