腹腔镜胆囊切除术胆心反射39例临床防治体会

近年随着腹腔镜技术在基层医院的普及推广，腹腔镜胆囊切术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）现已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式，随之而来的是相关并发症的增多，尤其是胆心反射术中高发，轻者造成心律失常，重者可导致心跳骤停[1]；它已引起胆道外科界的高度重视[2]。然而胆心综合征发生隐匿，患者术前检查无明显器质性病变；胆心反射术中发生率较高，有学者报道发生率在胆道疾病患者中占20%～51%[3]。自2006年6 月～2012年6月，笔者对腹腔镜胆囊切除术并发胆心反射39例进行回顾性分析。结合临床实践，探讨如何减少腹腔镜胆囊切除术中胆心反射的发生率，提高手术安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组39例，男14例，女25例，年龄35～75岁，平均51岁。临床表现为不同程度的胸闷、反酸嗳气、上腹饱胀不适、发热右上腹痛等。体检：9例心脏听诊有早搏；右上腹压痛 26例，莫菲征阳性12例，伴轻度黄疸5例。辅助检查：心电图检查示室性早搏11例，2度1型房室传导阻滞3例，房颤2例，ST 段改变18例；完全右束支传导阻滞4例，完全左束支传导阻滞1例，高血压8例，低血钾3例，轻度代谢性酸中毒2例；肝胆B超示胆囊结石及胆囊壁增厚，0.3～0.6 cm，胆囊结石；有7例患者经心内科排除心脏病后经B超检查发现胆囊结石转入外科治疗。

1.2 术前干预：术前准备重点为纠正水、盐失衡，特别是低钾、酸中毒，并适当抗炎保肝、扩充血容量。心脏相关问题请心内科医师会诊协助诊治，室性早搏者静注利多卡因、后维持静滴，快速心房颤动及阵发性室上性心动过速者用西地兰静注，房室传导阻滞者用阿托品肌注或静脉滴注等对症处理。

1.3 方法：采用气管插管静脉复合全身麻醉，腹腔镜手术采用常规四孔法。手术均顺利，手术时间30～100 min，平均56 min。术后经输液、抗炎、对症处理，5～10 d，平均6 d。

1.4 临床表现及处理：胆心反射发生于下列情况：术者用带扣腹腔镜抓钳夹住胆囊底部向切口方向牵拉时11例；解剖胆囊三角，结扎胆囊颈管时8例，结扎胆囊动脉时6例，解剖、剥离胆囊床过程中14例。心电监护仪显示患者心率减慢到40～50次/min 14 例，30～40次/min 8例，心率下降后，血压随即下降，（80～70） /（40～50）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa） 9例，（70～60）/ （30～40）mm Hg 8例。全部病例短时间内血氧饱和度下降至 90%～95%。具体处理办法：手术者立即停止操作，麻醉医师立即给予阿托品，提高心率；同时注射麻黄素，升高血压。本组病例经上述处理后，均抢救成功，未发生心跳停搏，未终止手术。

2 结果

手术均顺利，手术时间30～100 min，平均56 min。术后经输液、抗炎、对症处理，住院时间5～10 d，平均6 d。本组病例术后均获随访，随访时间3个月～1年。31例于术后1周内症状完全消失；5例术后1个月内症状消失，3例术后半年内症状消失，复查心电图恢复正常。

3 讨论

一般认为胆心反射是指胆道手术时，牵拉胆囊或探查胆管所引起的反射性冠脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓或心率减慢20%以上，或伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳[4]。它不但影响到手术的顺利进行，甚至可危及患者生命。本组资料来看胆囊急性炎性反应期、有心脏基础病或隐性心脏基础病的患者易诱发。其发病机制可能为：①胆囊及胆总管壁内神经末梢分布密集，胆囊及胆管系统壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外尚有肽能神经纤维、血管活性肽（VIP）神经纤维、P物质（Ps）神经纤维、生长抑素（SST）神经纤维、前列腺素（PGS）神经纤维等，当胆囊受到牵拉时，通过胆囊—脊髓—脑—心脏途径（脊髓传入途径）或胆囊—脊髓—心脏途径（内脏—内脏反射途径）引起迷走神经兴奋并反射性导致冠状动脉痉挛诱发心绞痛等一系列反应[5]。②胆道急性感染时，大量毒素入血被吸收导致内环境破坏、心肌代谢异常影响心肌的节律及功能。③水与电解质平衡紊乱及酸中毒尤其是低钾血症使心肌细胞内环境破坏导致心肌节律传导及自动调节功能障碍[6]。④胆囊结石崁顿可刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉痉挛、冠脉缺血引起心绞痛。患者的心理因素、年龄及手术时机的选择与胆心反射的发生有一定的相关性。本组资料＜40岁9例患者对内脏神经牵拉反应比较敏感。另外，精神过度紧张对手术有畏惧心理及急诊手术者胆心反射发生率高；本组资料2例患者精神过度紧张经适当镇静处理后术中仍反射胆心反射；2例急性胆囊炎、胆囊结石患者急诊行LC手术出现胆心反射，然而胆心反射不一定有心脏疾患之背景，但原有心脏疾患一旦发生胆心反射，其症状更为严重。

故术前应详细询问病史，心电图、心脏彩色多普勒超声及心功能检查、尤其是EF值＜50%手术应慎重。若心电图提示心动过缓，传导异常，心律失常者，予以改善纠正。结合本组资料笔者认为对有隐匿性心脏病或心电图有异常但无明显手术禁忌证及急诊手术时，用1%普鲁卡因行局部封闭胆囊三角以阻断刺激的传入，阻断反射弧，防止对心脏的刺激，取得较好效果。笔者同时注意到术中未封闭的患者血压波动较大、心律失常发生率高。术中发现患者心率减慢，血压下降，血氧饱和度下降时立即停止手术，并注射阿托品以提高心率，注射麻黄素升高血压。本组病39例经积极抢救，均恢复正常，顺利完成手术。改善心肌血供、纠正心律失常、防止水、电解质及酸碱失衡等充分的术前准备对中断胆心之间的连锁反应，防止术中胆心反射的激发，有十分重要的意义。

结合本组资料笔者认为术前：①对于胆囊炎性反应较重者，首先应予抗炎胆囊炎性反应控制后再手术较安全。②适当给予胆碱能受体阻滞剂。③纠正水、电解质、酸、碱平衡紊乱，尤应注意纠正低钾维持机体内环境的稳定。④手术时机的把握，急诊手术发生胆心反射的风险可能性大。⑤心律失常者常规行心脏彩色多普勒超声检查并请心内科医师会诊给予协助诊治。术中：①人工气腹预制压力不超过12 mm Hg；②操作要轻柔，避免挤压、刺激，必要时可在Calot三角区和肝十二指肠韧带用利多卡因封闭；③严密监测心率、血压、ECG和血氧饱和度。发现心率、血压下降时暂缓手术并适当给予阿托品和麻黄素纠正，待病情稳定后再继续手术；④对于心脏基础病较多而急诊手术的患者应请心内科医生术中监护，加强术中心肺管理。

腹腔镜胆囊切除术已在广大基层医院推广，胆心反射发生隐匿，认识胆心反射的本质是手术成功的关键，同时认真做好术前准备及术中处理，气腹压力控制于8～12 mm Hg，胆囊三角区分离前注射1%普鲁卡因封闭，减少对迷走神经的刺激，轻柔操作、减少牵拉，降低胆心反射的发生，严重者请心内科医生术中监护，加强术中心肺管理。对减少胆心反射及术后相关并发症的发生，具有较重要的临床意义。

4 参考文献

[1] Osbome DA,Alexander G,Boe B,et al.Laparoscopic cholecystecto my:past,present,and future[J].Surg Technol Int,2006,15(1):81.

[2] 王邦龙.胆心反射的防治[J].兵团医学,2011,27(1):40.

[3] 吕 民,刘立昌.非冠心病误诊为冠心病48例分析[J].临床荟萃,2000,15(23):1093.

[4] 黄志强,迟彦邦.腹部外部基础[M].北京:人民卫生出版社,1992:245.

[5] 于 频.系统解剖学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1998:307.

[6] 石景森,王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2003:714.

[收稿日期：2013-02-28 编校：徐强]