36例急性心肌梗死静脉溶栓治疗体会

　　作者：张庆喜,袁静莲　　作者单位：河津市医院，山西 河津

　　[摘 要]目的：观察急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓治疗的疗效及预后。方法：选用我院2002年1月至2005年2月3 a来收治AMI患者36例，其中男性31例，女性5例，年龄29岁～74岁，平均年龄55.8岁，全部病例均符合WHO规定的AMI诊断标准，治疗均给予尿激酶(UK)100 U～150万 U，加生理盐水100 ml，静脉点滴，30 min滴完。结果：本组36例无一例死亡，均好转出院。其中21例溶栓成功，再通率达58.3%，胸痛迅速缓解消失28例;发生再灌注心律失常31例，仅1例出现静脉穿刺部位皮映淤斑，无牙齿出血、消化道出血及出血性脑卒中。结论：本组观察证实静脉溶栓疗法降低AMI病死率、减少并发症，改善左心室功能，改善预后，并显著改变AMI自然病程，其疗效快、效果好，适宜在基层医院推广。

　　[关键词] 急性心肌梗死;尿激酶;静脉溶栓

　　溶栓治疗是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要方法之一，尤其是静脉溶栓治疗为基层医院抢救AMI提供一套简便可行的办法。早期溶栓可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死范围、减少并发症、缩短疗程、提高生存率。临床实践表明，目前仅有少数AMI患者早期得到溶栓治疗，多数患者因各种因素或病重，转送到心脏专科后才开始溶栓治疗，延误了时间，失去了溶栓的最佳时机，如何缩短AMI患者就诊至开始溶栓治疗时间，提高溶栓疗效，是挽救AMI患者的关键，现就我院2002年1月至2005年2月收治36例AMI患者静脉溶栓治疗体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组选用了我院3a收治AMI静脉溶栓治疗36例。其中男性31例，女性5例，年龄29岁～74岁，平均年龄55.8岁。梗死部位：前壁(包括前间壁、前壁、广泛前壁)11例，前下壁7例，所有病例均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准。其中典型严重胸痛持续30 min以上33例。无痛性及其他不典型症状发病者3例。33例心电图呈超急期改变，T波高尖，相邻两个或更多导联ST段上移。发病时间在6 h～12 h内，另3例已进入条性期，出现坏死性波，ST段仍弓背向上抬高与T波融合。发病时间达24 h仍有持续胸痛。全部病例均无溶栓及抗凝治疗禁忌证。

　　1.2 治疗方法 除给予吸氧、心电图监护及其他一般处理措施外，根据AMI溶栓疗法参考方案，依迅速准确问诊，体验和ECG检查，选择对象条件同时排除禁忌证。确定溶栓后立即行血常规、血小板、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱等检查，做好各种抢救准备，不等化验结果，立即开始溶栓治疗。给予尿激酶100 U～150万 U，加生理盐水100 ml，静脉点滴，30 min内滴完。发病后至开始使用尿激酶(uk)时间33例在1.5 h～12 h内，3例达20 h～24 h。应用uk12 h后辅以肝素钙(出凝血时间保持在正常值1.5倍～2.5倍)1 000 U/d皮下注射或连续静脉点滴5 d～7 d。溶栓前即刻嚼服肠溶阿斯匹林片300 mg/d，连服3天～5天后改为75 mg/d～100 mg/d维持长期服用，并继以静脉点滴硝酸甘油或抗心律失常药物。

　　1.3 观察内容 除严密观察患者的症状体征外，连续监测心率、血压等，并多次描记ECG溶栓治疗开始后2 h内，再30 min/次ECG重点观察ST段变化及心律失常发生。用药前后2 h～4 h抽血测CFK，直到CPK峰值降低2次后改为1次/d，连续3 d。仔细观察皮肤黏膜、咳痰、呕吐物、尿、大便有无出血征象。有无突发头痛、呕吐、昏迷、肢体瘫痪等神经体征，必要时作头颅CT。

　　1.4 冠状动脉再通指标 溶栓后2 h内胸痛基本缓解或完全缓解。溶栓后，抬高的ST段在0.5 h前后比较回降>50%，或23 h内ST回降≥50%。2 h内出现灌注心律失常。DCPK峰值提前至16 h内。具备上述4项中第2项加其他任何一项者判定为冠状动脉再通。只有1、3两项组合不能判定为再通。

　　1.5 梗死范围判断 ST段抬高的导联未形成或并不全部出现异常Q波，说明心外膜下心肌未坏死。个别的异常Q波消失;在ST抬高或有Q波的导联，R波未完全消失。提示心外膜仍有存活的心肌;Q波延长至24 h后形成，限制了心肌坏死的发展;Q波数目增加，提示坏死范围扩大。

　　2 结果

　　本组36例无一例死亡，均好转出院。其中21例溶栓成功，再通率达58.3%;胸痛迅速消失28例;发生再灌心律失常31例;CK峰值前移，于发病后9 h～16 h者17例;2 h内ST段回降>50%者21例;24 h恢复到等电位线2例;3例R波形成异常Q波，仅有T波例置衍变及ST段衍变。13例R波有Q波形成。溶栓后ST段亦于6 h～12 h内下降50%。本组36例中，仅有1例出现静脉穿刺部位皮肤瘀斑，无牙齿出血、消化道出血及出血性脑卒中。

　　3 讨论

　　3.1 尽早溶栓 AMI后心肌坏死通常在发病4 h～6 h内完成。临床观察证明，AMI发病后尽早开始溶栓治疗，是提高冠状动脉再率的关键所在。其治疗效果呈时间依赖AMI早期冠状动脉再通，可挽救濒死的心肌减少梗死面积，不但可改变急性期预后，也可改变长期预后。如在1 h内达到再通，可减少梗死面积50%。用UK时间距发病1 h～4 h、4 h～6 h及6 h～12 h的再通率分别为71.9%、63.9%及40%。随着时间推移，再通率下降，所以在最初发病0.5 h～1 h黄金时间内尽早给药。这就要求提高基层医生加急诊医生对早期AMI的诊断率，争取急诊给药，避免转诊后再治疗，耽误时机Ravles提出AMI患者应尽早给予溶栓治疗，其紧迫性与处理心脏停搏时间等同。

　　3.2 溶栓病例 选择AMI发病后6 h内溶栓是目前国际公认的标准溶栓时间窗口，识别梗死病状和ECG超急期表现是溶栓病例的选择关键。近来，AMI患者开始溶栓是延长趋势，以4 h～6 h内为最佳。如ECG出现病理性Q波应大胆溶栓，时间可在12 h以后，并能做到再通。凡症状出现在6 h以内者，EDG出现下列情况时应积极溶栓。ST段抬高并有局限性Q波;ST段抬高刚超过正常范围伴T波高大;定位导联R波幅进行性降低;如有宽大畸形的心律失常(如完全性房阻滞、室性逸搏心律等)，要尽早选用有效药物消除异位心律。显示ST-T原发性改变，以免延误溶栓时间;对ST段压低者不予溶栓治疗;对AMT并心脏骤停进行心肺复苏的(CPR)患者，若CPR时限<10 min，无肋骨骨折及心包填塞的临床证据时，应接受溶栓;若CPR>10 min，可能有胸内出血的危险性，不宜进行溶栓。关于年龄，近年来认为，老年人AMI仍是溶栓治疗适应证，关键是除禁忌证，但年龄越大，对禁忌证控制越严格，溶栓药剂量要略低于非老年患者，以减少或避免出血并发症的发生。

　　2.3 溶栓后早期T波例置与冠状动脉再通的相关性 溶栓治疗AMI后，根据ECG心肌酶谱及自觉症状来判断识别冠状动脉再通仍是个难题，ST段回落程序、速度及变化情况被认为是反映心肌再灌状况的依据，与心肌抢救程序和预后相关。反之，AMI患者溶栓治疗后，ECG ST段的变化已被公认为闭塞冠状动脉再通的重要指标之一，但T波的变化很少被人注意。其实，AMI中T波的早期倒置与冠状动脉再通之间的联系，并经冠状动脉造影证实，不是任何程度的再灌注都能导致T波早期T波倒置，只有及早出现足够的再灌注才能出现这种现象。早期T波倒置预示冠状动脉再通与溶栓后ST段变化单项作为再灌注的标准。相比较，前者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值，其内在机制尚需进一步研究，方可作为静脉溶栓治疗AMI制定冠状动脉再通的标准之一。

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