数字减影全脑血管造影临床应用分析

　　作者：施雪英,袁良津,蒋鸣坤,方毅,周立军　　作者单位：246003 安庆 安徽医科大学附属安庆医院神经内科

　　【摘要】目的 观察不同疾病的数字减影全脑血管造影(DSA)的结果，探讨术后并发症防治。 方法 回顾我院神经内科2005-2008年80例DSA的结果，分析疾病与血管病变的关系及术程中并发症。 结果 80例DSA显示：颅内外血管内斑块形成、血管闭塞、次全闭塞、血管狭窄等52例，Moyamoya病2例，阳性检出率67.5%。其中1例术后出现穿刺部位血肿，皮下瘀血12cm×18cm，1例出现小脑梗塞。 结论 DSA对于脑血管疾病是一项较为安全、灵敏的检查方法;颈动脉病变在脑梗死、短暂脑缺血发作以及椎基底动脉供血不足等发病中起重要作用。

　　【关键词】 数字减影全脑血管造影;脑血管病;颈动脉狭窄

　　Analysis of clinical application of digital subtraction angiography　　Shi Xueying, Yuan Liangjin, Jiang Mingkun, et al　　Department of Neurology, The AnQing Affiliated Hospital of Anhui Medical University, AnQing 246003，China

　　[Abstract] Objective To observe the brain digital subtraction angiography(DSA) finding of different neurologic diseases and discussion on the prevention of postoperative complications. Method Look back the Medicine of Department of Neurology our hospital 80 Cerebral angiography's case from 2005 to 2008, analyze the relationship of the disease and vascular lesions and the way of complications. Result 80 cases DSA display: The intracranial and extracranial the blood vessel of 52 cases appear the formation of plaque, vascular occlusion, occlusion of the whole, the blood vessels narrow, MoyaMoya disease 2 cases.Check outing the positive rate of 67.5 percent.One of them after operation appear to wear to stab the the part hematoma,skin to descend the blood clot 12×18cm2,and 1 case appear to cerebellum infarction. Conclusion DSA is safe, simple and sensitive method for diagnosis of cerebrovascular lesion. Cartoid artery (especially internal carotid artery ) lesion play important role in cerebral infarction, transient ischemic attack and vetebrobasilar artery insufficiency.

　　[Key words] Digital subtraction angiography; Cerebral blood vessel disease; Carotid artery stenosis

　　数字减影全脑血管造影(DSA)是诊断脑血管疾病的重要检查方法之一，它可以直观测定血管狭窄程度和范围，观察侧支循环情况。近年来，随着磁共振血管成像(MRA)、螺旋CT血管成像(CTA)的临床广泛应用，为脑血管疾病提供了更多的检查手段，但其对于血管病变尤其较小病变的检测率低于DSA[1~2]，目前临床仍视DSA 为诊断血管病变的“金标准” [3]。随着此项技术的不断推广应用，逐渐得到了医务界和众多患者的认可。然而，DSA作为一种有创性检查，也存在一定操作风险及术后并发症。本文就我院神经内科自2005年3月~2008年8月所做的80例DSA的情况进行分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 80例均为我院住院患者，年龄30~77岁，平均年龄58.7±13.5岁，男性57例，女性23例，经临床确诊为脑梗死的47例，短暂性脑缺血发作(TIA)11例，椎基底动脉供血不足(VBI)22例。

　　1.2 术前准备 与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患及出血性疾患，常规检验血常规、输血系列、血糖、血脂、血小板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，术前4 h禁食，术前30 min苯巴比妥钠0.1 g肌注。

　　1.3 数字减影主动脉弓及全脑血管造影 采用的改良的Seldinger技术[4]。右侧股动脉穿刺，成功后置入6F动脉鞘，用5F的Pigtail行于主动脉弓处并造影，了解各血管于弓上开口情况。更换Pigtail，沿动脉鞘置入5F椎动脉造影管分别于左右侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉行颈总动脉、颈内动脉及椎动脉造影。动态及静态观察造影血管有无狭窄、闭塞及造影剂滞留等以了解血管的病变情况。术毕拔鞘后压迫止血15～20 min，1 kg沙袋压迫 6 h，患肢制动24 h。

　　1.4 术后观察处理 加强护理，观察局部有无渗血及足背动脉搏动情况，定时评价患者生命体征，严密监测术后病情变化。

　　2 结果

　　2.1 造影结果显示 80例患者中发现颅内外血管病变(斑块形成、血管闭塞、次全闭塞、动脉瘤形成等)52例，MoyaMoya病2例，阳性检出率67.5%。47例脑梗塞中38例患者共发现血管病变63处;11例TIA中7例患者共发现血管病变10处;22例VBI中9例患者共发现血管病变12处。见表1。表1 脑血管病患者的DSA结果

　　2.2 并发症 其中1例术后出现穿刺部位血肿，皮下瘀血12 cm×18 cm，1例出现小脑梗塞。

　　3 讨论

　　3.1 DSA造影技术体会 全脑血管造影应从主动脉弓开始，以及时了解弓上血管情况，是否存在变异、开口处狭窄或斑块形成等，为下一步导管进入提供帮助。主动脉弓造影必须使用Pigtail导管，不能随意应用其它导管替代。导管的进入应在导丝导引和透视下进行，注意“导丝在前，导管慎跟”，且导管在进入或退出时应使用超滑导丝，避免出现血管的损伤及血管壁小栓子的脱落。

　　3.2 脑梗死DSA发现 近年来颈动脉病变在脑梗死中的作用越来越受到人们重视。两个大样本的研究显示，严重颈动脉狭窄同侧脑梗死的发生率高达90%~95%，同时颈内动脉狭窄是进展性卒中的重要因素[5~6]。本观察结果表明47例脑梗死患者80.9%(38/47)的患者有颅内或颅外的血管病变，其中以颈内动脉病变的发生率高，达62.9%(29/47)，而其他部位的血管较少，显示颈内动脉狭窄在脑梗死发生中起重要作用，此与颈内动脉病变引起栓塞或狭窄后血流动力学发生改变相关，提醒人们应重视对颈动脉病变的治疗[7]。

　　3.3 VBI患者DSA发现 本组的造影结果发现有41%(9/22)的患者出现血管病变，且本组患者的椎动脉病变也只有3处，前循环血管病变有9处。前循环病变更为多见提示临床上诊断为VBI的患者前循环病变可能在患者的症状发作中起重要作用，此与有的报道不完全相符[8]。椎基底动脉器质性病变的阳性发现并不高，推测本组患者的临床表现可能是系功能性变化导致，如血管痉挛及血液流变学的改变，尤其在有前循环障碍的基础上。

　　3.4 TIA患者DSA发现 本组11例患者发现63.6% (7/11)的患者有血管的病变，其中颈内动脉病变6处，椎动脉病变4处，以颈内动脉血管病变为主，推测可能血管内粥样硬化斑块脱落形成微栓子，血管内血流分层平流现象使微栓子反复被带向同一血管分支，形成微栓塞并反射性引起周围小血管痉挛，导致局灶性短暂性脑缺血发生。而当血管狭窄明显时，脑的供血减少，血流动力学改变明显，尤其是在一过性低血压、血管痉挛或血管受压时，可以导致脑局部灌注压下降，引起局限性脑功能障碍，从而导致TIA的发生。治疗血管病变，改善血管狭窄、防止斑块脱落是减少TIA发作、防治脑梗死的重要措施之一。

　　3.5 血管造影并发症 有回顾研究分析表明，脑血管造影并发症的发生率较低，约2.63%[9]。本组有2例出现并发症，发生率2.5%。

　　3.5.1 穿刺部位出血 本文1例出现穿刺处皮下血肿，瘀斑达12 cm×18 cm，予热敷等一周后消失。考虑可能术中多次频繁应用肝素冲洗导管，拔鞘时患者仍处在“肝素化”状态，术后压迫不足、患者穿刺侧下肢未能足够时间制动等因素有关。应采取术前术中应用较大量肝素钠的病人延缓2 h拔鞘，必要时用鱼精蛋白中和肝素钠(1～1.5 mg可对抗1 mg肝素钠);压迫着力点应准确;适当延长压迫时间等。

　　3.5.2 血管痉挛、血栓形成或栓塞 本文80例中术后出现一例小脑梗塞，经处理后改善。可能与斑块脱落、导丝过度频繁刺激血管引起血管痉挛有关。可能避免的措施包括：导丝应用肝素盐水(生理盐水500 ml+肝素钠 1.25万U)浸泡，并对动脉鞘、导管冲洗，肝素水封管;导丝在导管内停留时间不应过长;冲洗导管前均应先回抽2ml血，并观察是否有凝血块，如回抽困难应立即将导管拔除体外进行冲洗;进入椎动脉时导管不宜过深;若遇单椎动脉或非优势侧椎动脉，忌进入，改在锁骨下动脉造影;造影前应注意高压注射器内气泡的排出等。

　　【参考文献】

　　[1] Sarah MD, Hua Y, John K, et al. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Angiography for Internal Carotid Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke, 2008, 39(6): 2237-2248.

　　[2] Silvennoinen HM, Ikonen S, Soinne L. CT Angiographic Analysis of Carotid Artery Stenosis: Comparison of Manual Assessment, Semiautomatic Vessel Analysis, and Digital Subtraction Angiography. Am J Neuroradiol, 2007, 28(1): 97-103.

　　[3] 马廉亭,潘力.脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准.中国现代神经疾病杂志,2007,7(5):413-415.

　　[4] 崔新建，王兆欣，陈保伦，等. 血管介入改良seldinger技术指间定位法的研究.中国医学影像技术，2001,17(2):190-191.

　　[5] European Carotid Surgery Trialist Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trail: interim results for symptomatic patients with severe(70%-90%) or with mild(0-29%)carotid stenosis. Lancet, 1999, 337(8752):1235-1243.

　　[6] Hayashi K, Kitagawa N, Takahata H, et al. Endovascular treatment for cervical carotid artery stenosis presenting with progressing stroke: three case reports. Surg Neurol, 2002, 58(2): 148-154.

　　[7] Hanel RA, Xavier AR, Kirmani JF, et al. Management of carotid artery stenosis: comparing endarterectomy and stenting. Current Cardiology Reports, 2003, 5(2): 153-158.

　　[8] 侯昊明,刘振华,刘亚杰.老年椎基底动脉供血不足血管结构异常状况分析.实用老年医学, 2006,5(20):338-340.

　　[9] Timothy JK, John H,Jay NM, et al. Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19 826 consecutive patients. Radiology, 2007, 243(6): 812-819.