软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血

　　作者：杜向阳,桂明,韩飞,陈亮,代金龙　　作者单位：237006 六安市中医院脑外科

　　【摘要】目的 探讨软通道微创穿刺治疗脑出血的疗效。方法 根据CT显示的血肿位置、形态、大小，确定头皮的穿刺点、方向、角度及深度，置入软通道进入血肿腔，通过抽吸及反复尿激酶液化引流达到清除血肿的目的。结果 56例脑出血患者，术后生存48例(85.71%)，院内无死亡病例，8例自动出院按死亡病例算，病死率小于14.29%(8/56);出院时按照日常生活活动能力分级标准，本组优良率为67.86%(38/56)。结论 软通道能尽快清除血肿，尽早解除脑受压，微创，安全，疗效可靠。

　　【关键词】 软通道;微创;脑出血;尿激酶

　　A report on treatment of hypertensive Cerebral hemorrhage by soft passageway with Minimally Invasive draining method 　　Du Xiangyan, Gui Ming, Han Fei, et, al Departmant of Neurosurgey, Chinese trditional Medical Hospital of Liuan city, Liuan 237006

　　[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of treatment on hypertensive cerebral hemorrhage with minimally invasive draining treatment by soft passageway.Methods According to the hematoma position,shape,and magnitude displayed on CT, to decide the furfuraceous puncture position, direction, angle and depth, then insert soft passageway into haematoma cave. By sucking and draining with urokinase colliquation to eliminate the haematoma.Results In 56 cerebral hemorrhage patients, 48 patients (85.71%) survived after surgery, no death in duration of hospital stay，8 patients left hospital voluntarily, according to death case data, fatality rate ≦14.29%(8/56). According to grading standard for daily living activities at discharge time, 67.86%(38/56)patients reached superiority rating.Conclusion The soft passageway draining treatment can eliminate the Haematoma as soon as possible and also it can release the compression of the brain promptly. Soft passageway draining treatment is minimally invasive, safe, and the therapeutic effect is reliable.

　　[Key words] Soft passageway;Minimally invasive;Hypertensive cerebral hemorrhage;Urokinase

　　脑出血(ICH)是一种急性、自发性的脑实质内出血过程[1]，年发病达(60～80)/80万人口[2]，占脑卒中的10%～15%，有很高的病死率、致残率及复发率，发病后30天的病死率为35%～52%[3]，严重危害人类的健康和生命安全。如何选择合适的治疗手段，改善脑出血患者的预后，国内外观点不尽相同，尽管很多大的中心、单位都做了大量的随机、前瞻性研究，但就手术治疗脑出血而言，国内总的趋势是采用微创穿刺手段。我院也经历了从骨瓣开颅到小骨窗开颅到硬通道(YL-1型)微创穿刺至目前的软通道微创穿刺治疗脑出血，取得了很好的疗效。现对我院自2007年10月至2009年3月应用软通道微创治疗脑出血56例患者总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　患者56例，男性31例，女性25例，年龄40～83岁，有明确高血压病史31例，余患者发病前未正规检测过血压，但发病后都有血压升高。

　　1.2 出血部位

　　壳核出血38 例，丘脑出血8 例，脑叶出血4例，小脑出血2例，单纯脑室出血4例(前面壳核及丘脑出血破入脑室15例)。按多田公式计算，15～30 ml 10例，30～50 ml 28例，50～80 ml 12例，>80 ml 6例。

　　1.3 术前意识状态

　　分清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷(中深昏迷)。按GCS评分：13～15分12例，9～12分30例，6～8分10例，3～5分4例。

　　1.4 手术指征

　　①基底核血肿>20 ml(20～30 ml血肿清除可改善肢体功能，促进康复);②脑叶出血>30 ml;③丘脑出血>10 ml;④小脑出血>10 ml; ⑤脑室出血形成铸型或脑积水;⑥无手术禁忌证。

　　1.5 手术时机

　　大部分在6～24 h之间，部分血肿稳定的在24 h之后，脑疝(一般选择开颅)及脑积水患者入院即急诊手术(超早期手术<6 h)。

　　1.6 手术方法(以壳核出血举例)

　　1.6.1 定位

　　术前按标准OM线行CT扫描，确定血肿最大层面(一般在OM线上5.5 cm)，在该层面CT片上画出正中矢状线(X线)及通过血肿的最大长轴线(Y线)，Y线与额部的交点即为穿刺点(Z点)，测出该点与矢状线的距离(一般为1.5～2.5 cm)， Y线与X线的成角即为血肿的穿刺方向(一般为5～10°)。测量Y线自头皮穿刺点(Z点)至血肿最远端距离，减去0.5～1.0 cm，即为置管的深度。简言之，微创穿刺要通过标准OM线CT片确定四个参数：①层面(一般在OM线上5.5 cm);②穿刺点(中线旁开1.0～2.5 cm);③穿刺角度(一般为5～10°);④置管深度(8～12 cm),如图1。

　　1.6.2 穿刺置管

　　①取仰卧位，正确准确地把CT片上的信息在头皮上标示出来，画出OM线，正中矢状线，最大血肿层面线，并标出穿刺点。②局麻，锥颅，刺破硬脑膜，采用12 F软通道引流管，(山东威海村松医用制品公司生产)，通过骨孔，沿血肿最大长轴线，按CT片测量的方向，准确送人计算好的深度，进入血肿腔，拔出导芯，大部分即见血性液体从引流管中流出，待流出差不多时用5 ml注射器抽吸;部分血肿需直接通过注射器抽吸，抽吸时用力要轻柔，同时可适当旋转引流管，一般抽出1/3或1/2以上的血肿，暂时封闭引流管。

　　1.6.3 液化引流

　　使用尿激酶进行液化引流，一般在穿刺术后1～2 h后注入尿激酶进入血肿腔。尿激酶10万单位溶于0.9% NS 5 ml中，根据估计血肿残余量，注入尿激酶剂量(2万～8万单位不等)，夹管2～4 h后开放。每天2～3次;在引流血肿的同时，下次注入尿激酶之前常规抽吸(有的液态血肿需要抽出来)，一般1～3天(注入尿激酶3～8次)，血肿基本清除干净，拔管。见图2、图3。

　　2 结果

　　56例患者中，2例有穿刺道损伤出血，3例有穿刺后再出血(少量)，经加强止血、引流后控制;5例有颅内积气(脑室穿刺为主，少量)，自行吸收;8例因术后气道不畅，肺部感染行气管切开;院内无死亡病例，8例患者因经济困难或病情危重自动出院，全部按死亡病例算，病死率≤14.29%(8/56);生存48例(85.71%)，生存的48例患者出院时按照日常生活活动能力分级标准[4]：Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例。Ⅰ～Ⅲ级为预后优良。本组优良率为67.86%(38/56),病死率≤14.29%(8/56)。

　　3 讨论

　　脑出血微创穿刺治疗目前已在国内大规模开展，据各家报道疗效可靠。尽管欧美脑出血指南关于手术治疗脑出血仅提出“小脑半球出血及脑叶出血距离脑表面<1 cm者应积极手术;对深部出血不建议手术(认为患者不能从手术中获益)”[3、5]，而且美国《2007年成人自发性脑出血指南》也提出微创手术(深部出血)的方式(立体定向、内镜下清除血肿)，可并没有推荐使用(目前其有用性还不能确定)，但并不妨碍国内微创手术的推广和发展。

　　脑出血一旦发生，首先是即刻损伤(血肿撕裂脑组织占据一定空间)，这种即刻损伤可能还是持续性的(血肿扩大)。据统计，38%的脑出血在出血24 h内尤其6 h内血肿扩大>33%，这会导致病情加重、恶化。然后是继发性损伤。血肿的占位、压迫、水肿导致脑压急剧升高，甚至出现脑疝危及生命;然后早期血块收缩及血凝块的血清析出(最初几小时的基线CT周围的低密度区域)，且此血清中富含凝血酶是导致灶周水肿的主要原因;中、晚期血红蛋白及其降解产物对脑水肿形成起重要作用[1]， 同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍。故脑出血治疗的两个根本措施：一是出血早期(尤其24 h内)防止血肿扩大，二是尽早清除血肿，解除脑受压。第一个措施主要有两个手段：止血(最新研究结论认为重组活化因子Ⅶ能限制血肿扩大，但不能改善脑出血总体预后)及强化血压管理[6](SBP<140 mmHg有可能减少血肿扩大)，这里不作过多讨论;第二个措施，即通过手术尽早清除血肿。我们的理念是：用最小的创伤，尽快地清除血肿，尽早解除脑受压，达到最好的恢复(挽救生命、恢复功能)。目前国内外大多数学者认为尽早清除血肿，解除脑受压，就可以避免或减轻血肿周围脑组织出现的继发性损伤，阻断其病理性损害的进展和消除血凝块分解产物的损害作用[1、5、7]，患者清醒快，功能恢复也就更理想。

　　脑出血手术有很多方式，经典的是骨瓣成形开颅手术和各种微创手术(锥颅血肿碎吸、YL-1型硬通道穿刺、软通道穿刺、立体定向血肿排空、内镜下血肿清除等)。相对微创而言，开颅手术优点是直视下清除血肿彻底、止血可靠，必要时可去骨瓣减压，缺点是需要全麻、创伤大、手术时间长、手术风险大、费用高、术后并发症多(感染、再出血等);而微创手术简单(紧急状态下可床边手术)，局麻、创伤小、患者及家属易接受、术后并发症相对较少、费用低，缺点是盲穿(除立体定向血肿排空外不能精确定位)、不能直视下止血、血肿纤维化难以清除。但鉴于微创手术要求手术条件简单(有CT设备即可)、疗效可靠(国内大量微创手术临床实践)，目前国内很多单位脑出血手术大部分都采用微创手段。

　　微创清除血肿有很多手段，目前国内开展比较多的是使用YL-1型穿刺针直接锥颅进入血肿腔。因其为硬质穿刺针，故称其为硬通道。软通道是一相对硬通道而言，即留置在血肿腔内是硅胶软管，它的优点在于：①CT扫描时无伪影;②前端圆钝，不易损伤脑内血管;③可根据血肿残留情况及时调整引流管;④末端接三通，抽吸血肿，注射尿激酶方便。通过软通道微创穿刺引流出血，大部分患者在1～3天即能基本清除血肿。

　　我们体会：①术前、术中、术后止血药应用，甘露醇规范使用(如无脑疝，脑出血6 h内禁用，6～24 h慎用或减量使用)及严格控制血压(SBP<160 mmHg,最好在110～140 mmHg之间)，目的是防止早期(24 h内)血肿扩大及术后再出血。②尿激酶充分液化[8]：根据术后估计残留血量及术后复查CT显示残留血量及时调整尿激酶剂量(从8万～2万单位不等)，剂量加大并未见出血增加，相反血肿液化快，可尽早拔管，减少颅内感染机会。③及时调整引流管，通过复查CT，了解引流管位置，如血肿腔远端已液化干净，可把引流管适当拔出一点进入残余血肿腔，再充分液化引流;往外拔不会增加感染机会。④对出血量少的患者，可以保守治疗，比如基底核血肿20～30 ml，但选择微创穿刺，目的是清除血肿，解除内囊受压，促进肢体功能恢复[9](本组一患者术后2周肢体功能基本恢复正常)。⑤全程规范管理，严格微创操作规范是疗效可靠的保证。

　　【参考文献】

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　　[2]饶明俐.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社，2007：56.

　　[3]王献伟,杜万良,陈盼,等.2007成人自发性脑内出血治疗指南.中国卒中杂志，2007，2(8)：694-706.

　　[4]王焕明,王步兵,孙荣君.早期微创钻孔引流治疗高血压脑出血90例临床分析.中国临床神经外科学杂志，2008，13(10)：626-627.

　　[5] 王文娟,刘艳芳,赵性泉.脑出血治疗指南.中国卒中杂志，2006，1(12)：895-896.

　　[6]陈新,周中和,曲方.高血压性脑出血早期强化降血压是否有益.中国实用内科杂志，2008，28(10)：902-903.

　　[7] 毕向峰,唐宝苍,高春香,等.额部入颅锥颅血肿穿刺抽吸引流术治疗自发性基底核出血.中国脑血管病杂志，2008，5(10)：439-441.

　　[8] 党建安,郭林现,周贺,等.经额部钻单孔置管引流治疗高血压脑出血.中国临床神经外科学杂志，2008，13(8)：497-498.

　　[9] 徐长军,郭祖芹,刘德,等.微创血肿引流术对高血压脑出血患者神经功能恢复的影响.中国临床神经外科学杂志，2008，13(7)：425-426.