25例恙虫病合并肺部损伤的临床分析

　　作者：卢发勇,唐荣玲,陈俊杰,覃一玲,冯百钧　　作者单位：广西昭平人民医院内科，广西 昭平

　　【摘要】目的：分析恙虫病合并肺部损伤的临床特点。方法：回顾性分析2006年7月～2010年10月治疗的25例恙虫病合并肺部损伤的临床资料。结果：所有25例患者会出现发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹以及周围血液白细胞减少等恙虫病等症状，同时伴有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、肺部啰音、胸部X线损害表现和(或)胸腔积液等肺部症状，极易误诊为肺部疾病，误诊率为36%。24例治愈，仅有1例死于多器官衰竭及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。结论：恙虫病合并肺部损伤的临床表现比较复杂，误诊率高，应引起重视。早期诊断和及时治疗，是治疗恙虫病合并肺部损伤的关键。

　　【关键词】 恙虫病,肺部损伤

　　[ABSTRACT] Objective： To analyze the clinical features of tsutsugamushi disease complicated with pulmonary injury. Methods： The clinical data of 25 cases with tsutsugamushi disease complicated by pulmonary injury who were admitted from July 2006 to October 2010 were analyzed retrospectively. Results： All patients developed fever， eschar or ulcers， swollen lymph nodes， rash， reduction of leukocytes in peripheral blood and other symptoms. Besides， they also had pulmonary symptoms such as cough， expectoration， hemoptysis， dyspnea， pulmonary rales， damage manifestation in chest X ray and (or) pleural effusion， which were easily misdiagnosed as lung disease. And the misdiagnosis rate was 36%. After treatment， 24 cases were cured， while only one case died of multiple organ failure and adult respiratory distress syndrome. Conclusions： The manifestation of tsutsugamushi disease complicated with pulmonary injury is complicated， and misdiagnosis rate is high. More attention should be paid on the diagnosis. Early diagnosis and treatment in time are key to treat tsutsugamushi disease complicated with pulmonary injury.

　　[KEY WORDS] Tsutsugamushi disease; Pulmonary injury

　　恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病南方体引起的急性自然疫源性传染病[1]。恙虫病对人体的损害是全身性，而恙虫病合并肺部损伤最为常见[2]。为了探讨恙虫病合并肺部损伤的临床特点，为恙虫病的早期诊断以及治疗提供科学依据，现将2006年1月～2010年1月我院治疗的25例恙虫病合并肺部损伤患者进行临床观察和分析，并将结果报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　搜集2006年7月～2010年10月收治的确诊为恙虫病合并肺部损伤的患者25例，男性14例，女性11例，年龄12～59岁，平均年龄(37.5±14.21)岁。其中，农村居民19例(76%)，城镇居民6例(24%);有野外活动史和频繁接触草地史21例(84%)。全部患者否认在发病前有慢性肺病患病史。

　　1.2　诊断标准

　　恙虫病诊断标准参考《传染病学》[3]：(1)有野外接触史;(2)高热并发现特征性焦痂或溃疡;(3)淋巴结肿大、皮疹;(4)外裴试验1∶160以上。具备其中的3项可作恙虫病诊断。肺部合并症诊断标准[4]：(1)符合恙虫病诊断标准;(2)除去其他疾患所致肺部合并症;(3)有胸部X线损害表现和(或)胸腔积液;(4)伴有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、肺部啰音等表现。必须具有前3项，可伴有第4项。

　　1.3　临床表现

　　恙虫病起病急，所有患者均有不同程度发热，发热进展比较快。所有患者均有焦痂或溃疡，焦痂一般只有1个，但少数病例可达2～3个，多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛周等处，但头、颈、胸、腹、臀、背、四肢等部位也有发现。部分患者伴有头痛、全身酸痛、咳嗽、咳痰，这些症状与小叶性肺炎不易鉴别。部分患者有淋巴结肿大，位于焦痂或溃疡附近。也有患者出现皮疹，为暗红色斑疹或斑丘疹，以胸、背和腹部较多，皮疹多于病程第2～8 d出现，持续3～7 d后逐渐消退。X线胸片检查出部分患者出现肺部炎性渗出性病变16例(64%)、CT肺实质病变6例(24%)、肺间质炎性改变8例(32%)、胸膜病变6例(24%)、胸腔积液11例(44%)。

　　1.4　治疗方法

　　采用氯霉素(18例)或氯霉素联合强力霉素(7例)治疗。氯霉素每次1 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，2次/d，退热后量减半，感染较严重者联用强力霉素0.2 g/d，以上药物疗程均为7～10 d。

　　2　结果

　　2.1　临床表现及检查结果

　　本组25例患者中，出现发热、焦痂或溃疡各25例(100%)，外裴氏反应效价1∶160以上23例(92%)，全身酸痛20例(80%)，皮疹18例(72%)，淋巴结肿大17例(68%)，肺部X线检查有肺炎类改变16例(64%)，咳嗽12例(48%)，咳痰、胸腔积液各11例(44%)，心率失常8例(32%)，呼吸困难、肺部有啰音各6例(24%)，胸痛4例(16%)，肝肿大3例(12%)。血常规：白细胞总数在正常范围的15例(60%)，白细胞总数增高10例(40%),2例(8%)有血小板不同程度降低。尿常规：尿蛋白(+～+++)3例(12%)，管形1例(4%)，少尿3例(12%)。肾功能测定：尿素氮增高5例(20%)，血肌酐升高2例(8%)，血沉降检查16例，增快7例(43.75%)。肝功能检查：丙氨酸氨基转换酶(ALT)升高18例(72%)，心肌酶检查门冬氨酸氨基转换酶(AST)升高16例(64%)，乳酸脱氢酶升高13例(52%)，肌酸激酶升高2例(8%)。

　　胸部X线表现：双侧浸润16例(64%);单侧肺浸润8例(32%)(左侧5例，右侧3例)。单纯上肺病变1例，右下病变3例(9%)，左下病变4例(16%)。形态特点：肺部炎性渗出病变16例(64%)，其表现纹理增多，增粗，其间可见小片状，斑片状模糊形。部分融合为较大片密度均匀，边缘模糊阴影。肺间质炎症改变8例(32%)，胸片见肺纹理增多模糊，成网格状，在网格影之间可见小点状密度增深影，大小较均匀。本组胸膜病变6例(24%)。胸部B超检查：双侧胸腔积液4例(16%)，单侧胸腔积液7例(28%) (左侧5例，右侧2例，均为少量至中等积液)。

　　2.2　预后

　　本组25例患者，有9例误诊(36%)，随着体温下降，患者自觉症状逐渐好转。肺部病变和胸腔积液在用药后患者大多预后良好，24例治愈，仅有1例死于多器官衰竭及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　3　讨论

　　恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的急性自然疫源性传染病，鼠类为主要传染源，恙螨为传播媒介，人对恙虫病普遍易感，一般在疫区的野外，被受染的恙螨叮咬而发病[1]。近年来，全国病例报告呈上升趋势，特别在北方地区流行范围不断扩大，多次出现局部暴发疫情[5]。恙虫病的主要临床表现是叮咬部位焦痂或溃疡形成、高热、淋巴结肿大、皮疹以及周围血液白细胞减少等。恙虫病对人体的损害是全身性的，若诊断不及时，随着时间的延误，全身脏器损害加重，一旦合并脏器功能衰竭，病死率较高，应引起重视[6,7]。临床分析恙虫病合并肺部损伤最为常见。

　　恙虫病合并肺部损伤的临床表现比较复杂，除恙虫病症状外，还出现咳嗽、咳痰、干咳、咯血等症状。胸部X线改变呈现多样性，检查出部分患者出现肺部炎性渗出性病变、CT肺实质病变、肺间质炎性改变、胸膜病变、胸腔积液等肺部病变。在诊断时，可能由于医生对恙虫病肺部合并症认识不足，敏感性不高，从而诊断错误，肺部啰音及胸片发现肺炎样渗出病变，即认为是肺炎，滥用抗生素，延误诊治，使病情加重，甚至引起呼吸窘迫综合征(ARDS)导致死亡。本组25例患者，36%先后误诊为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、结核性胸膜炎等多种疾病。因此，根据恙虫病诊断标准确认恙虫病，患者伴随出现呼吸系统症状如咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部干湿性啰音并出现X线胸片的渗出病变或胸膜炎改变，应考虑为恙虫病所致肺部合并症，尽早采用氯霉素、强力毒素等特异性抗立克次体药物治疗[8]。

　　本组25例患者，采用氯霉素、强力毒素治疗，大多在用药后3 d内开始退热，随着体温下降，患者自觉症状逐渐好转，1周左右大多临床痊愈。但如延误诊治，会发生多器官衰竭及ARDS，本组中24例痊愈，1例死亡。当恙虫病患者在病程中出现呼吸频数、呼吸困难、紫绀并逐渐加重时，要高度警惕ARDS的发生，及时采取积极有效的措施尽快纠正低氧血症，以防止ARDS的发生，一旦ARDS诊断成立，要立即建立人工气道行机械辅助通气，迅速纠正低氧血症[9]。

　　因此，在发现患者有恙虫病症状，并出现呼吸系统症状，如胸片有渗出性病变或胸膜炎改变，要首先考虑恙虫病肺部并发症，尽早诊断，及时进行相关的药物治疗，有助于提高治愈率，是治疗该病的关键。

　　【参考文献】

　　1　杨建梅.恙虫病并肺部合并症40例临床分析[J].临床肺科杂志，2009,14(7)：859-860.

　　2　张春凤.恙虫病肺部并发症的临床分析[J].中国热带医学，2004,4(2)：223-224.

　　3　王季午.传染病学[M].3版.上海：上海科学技术出版社，1988,302-309.

　　4　白晓芳.恙虫病致肺部损害19例临床分析[J].广西医学，2006,28(1)：100-101.

　　5　辛煜芳.恙虫病并发肺部感染的观察及护理[J].右江民族医学院学报，2010,32(4)：660.

　　6　代云生.恙虫病肺部并发症68例的临床分析[J].临床医学，2006,6(3)：30-31.

　　7　周俊霞.25例恙虫病护理体会[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(3)：56-57.

　　8　Rajapakse S， Rodrigo C， Fernando SD. Drug treatment of scrub typhus[J]. Tropical Doctor， 2011， 41(1)：1-4.

　　9　顾起有.恙虫病肺部合并症的临床分析[J].河北医学，2006,12(4)：350-352.