老年患者上腹部手术后肺部并发症防治体会
发表时间：2012-01-17 浏览次数：430次
作者：黄锦煌 作者单位：赣州市人民医院，江西 赣州
【摘要】目的：总结老年患者上腹部手术后肺部并发症防治要点。方法：对21例老年患者实行上腹部手术后，加强围术期管理来防治肺部并发症。结果：19例患者未发生肺部并发症， 1例出现肺部感染，1例出现右肺不张，经过积极处理治愈，无一例死亡，肺部并发症发病率9.5%。结论：对老年患者，实施较大上腹部手术时，通过加强围术期管理，可明显减少术后肺部并发症，降低此类手术围手术期病死率。
【关键词】 老年,腹部手术,肺部并发症
为了解老年患者上腹部手术后肺部并发症的易患因素，探索有效的防治方法，减少上腹部手术后肺部并发症的发生，降低此类患者围手术期病死率，对我科于2006年6月至2007年5月收治此类患者共21例进行总结，报告防治体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者21例，男14例，女7例，年龄70岁～81岁，平均年龄75岁;胃癌13例，壶腹部周围癌2例，高位胆管癌1例，左右肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄1例，左肝内胆管结石并感染2例，第Ⅶ段肝癌2例;术前10例患者均合并有不同程度的慢性肺部疾病：其中7例有慢性支气管炎(4例合并肺气肿，1例合并双肺感染)，1例有矽肺病史，2例有陈旧性肺结核病史;术前合并冠心病3例，肺心病伴房颤2例，高血压病5例，糖尿病2例;本组男病例均有不同程度吸烟史;21例均在全麻气管插管下实行上腹部手术，13例行胃癌根治术(R2、R3)，2例行胰十二指肠切除术，1例行高位胆管癌切除术，1例行左半肝切除加右后叶肝管取石加右肝管成形U管引流术，2例行左半肝切除术，2例行第Ⅶ段肝癌切术。
1.2 方法
术前检查及评估：所有患者均常规行肺功能测定、胸片检查、心电图检查，结合患者是否有吸烟、肺结核、矽肺、慢支、肺气肿、肺心病等病史，会同呼吸科、心内科对心肺功能进行评估;术前处理 ：术前2周戒烟及进行有效拍背、深呼吸、咳嗽等扩胸运动;对肺部疾病进行治疗，例如：有慢支肺气肿合并肺部感染者，需应用抗生素(有痰者常规行痰培养、根据药敏选用抗生素)、化痰祛痰剂及支气管扩张药物，使肺功能恢复到较好情况，选择最好手术时机，有营养不良者行深静脉营养支持治疗;术后处理：术后常规麻醉镇痛，麻醉清醒后，如术后无其他情况限制半卧位后，及早取半卧位体位;选用敏感的抗生素，有痰患者均行痰培养，根据药敏选用抗生素，适当应用扩张支气管、祛痰、化痰药物时，常规雾化吸入;及时实施坐位拍背、深呼吸，耐心鼓励患者咳嗽，克服切口疼痛，说明排痰的重要性;深静营养支持治疗，根据术后能量消耗给予足量的热卡;对高危患者进行严密监护，对主动排痰有困难或主动排痰条件不成熟的患者，及时进行有效吸痰;维持水、电解质、酸碱平衡，保持正常血浆胶体渗透压;积极治疗伴随疾病，减少对肺部影响。
2 结果
本组患者无一例死亡;1例出现肺部感染(诊断参照中华医学会呼吸学会制定的医院内获得性支气管炎肺部感染诊断标准)[1];1例出现肺不张经过积极处理治愈;1例出现胆漏，1例出现十二指肠漏，2例出现切口感染。本组患者住院天数14 d～38 d，平均19.5 d。
3 讨论
老年患者往往合并有慢性肺部疾病，如：慢性支气管炎，肺气肿等，平常许多肺泡及小支气管处于非通气闭塞状态，甚至存在急性炎症;老年患者，加上恶性肿瘤、黄疸、发热等影响，免疫功能低下，呼吸道黏膜纤毛上皮减少，湿化气体功能减退，膈肌萎缩，呼吸力量减弱，肺泡弹性差，支气管纤毛运动低下，导致清除痰液能力下降，咳嗽反射机能降低，痰易潴留;实施上腹部较大手术时，常因手术时间长，手术及术后平卧体位使肺部不能完全张开，全麻插管对呼吸抑制及对气管产生的刺激;上腹部术后易引起胸腔分泌物反射性增加;后切口疼痛，上腹腔、膈面炎性介质性水肿，腹腔感染、脓肿，均抑制呼吸运动及促使膈肌麻痹。这些因素均容易引起肺部感染、肺不张等肺部并发症的发生，据文献报告[2] 老年人腹部手术后肺部感染发病率10%～50%。有时出现严重的肺部并发症时很难得到有效控制，导致呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭[3]，所以预防老年上腹部手术术后肺部并发症，在围手术期处理中至关重要。
术前行肺功能检查、胸片检查、心电图检查，结合患者是否有吸烟、肺结核、矽肺、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等病史，会同呼吸内科、心内科对心肺功能进行评估。根据评估结果，有的需要进行术前治疗(含适当应用抗生素、支气管解痉扩张药物、化痰排痰剂及纠正心衰等)，使心肺功能恢复到较好情况，一般待肺部感染控制1周～2周后进行，选择最好手术时机，把握手术的相对禁忌证。
术前2周戒烟及进行定期有效拍背、深呼吸、用力咳嗽等扩胸运动，这样可以锻炼呼吸肌的运动能力，扩张闭塞小气道及肺泡，减少肺泡死腔 ，排出小气道分泌物。
积极治疗心肺原发疾病，选用敏感的抗生素，有痰患者最好行痰培养，根据药敏选用抗生素，适当应用扩张支气管、祛痰、化痰药物，术后行雾化吸入，促使气道分泌物排出。
术后及时解除对胸部的压迫，使静息通气期的气道封闭减小，减少功能残气量，达到肺部完全张开。麻醉清醒后，如术后无其他情况限制半卧位后，及早取半卧位体位。进行手术后麻醉镇痛，减少切口疼痛对胸廓运动的抑制。
术后及时实施坐位拍背、鼓励患者用力咳嗽、深呼吸，这样可以促进膈肌运动，增加胸腔内负压变化差，增加肺的顺应性，防止小气管阻塞及使痰液排出。但用力咳嗽排痰需要患者克服切口疼痛等困难，也需要消耗较多的热卡，所以需耐心鼓励患者咳嗽，说明排痰的重要性;深静脉营养支持治疗，根据术后能量消耗给予足量的热卡。
积极治疗并发症，减少对肺部影响，维持水、电解质及酸碱平衡，保持正常血浆胶体渗透压。减少腹腔脏器及腹壁水肿，防治膈下积液、感染、腹腔脓肿，减少膈肌刺激，促进膈肌运动;通畅腹腔引流，使胃肠功能及时恢复(肛门排气)，预防腹胀，及早拔除胃管，通畅呼吸道，减少呼吸道刺激。
对高危患者进行严密监护，对主动排痰有困难或主动排痰条件不成熟的患者，及时进行有效吸痰。总之，我们对老年患者，实施较大上腹部手术时，通过术前正确肺功能评估，有效肺功能锻炼，积极治疗原发疾病;通过术后积极的主、被动排痰，减少呼吸道刺激，合理药物应用等，可明显减少术后肺部并发症，降低此类手术围手术期病死率。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸学会. 医院内获得性支气管肺感染诊断标准[J]. 中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372.
[2]Hall JC，Tarala RA，Tapper JT，et al. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery：arandomised clinical trial [J]. BMJ，1996，312(1)：146148.
[3]陈凯，李玉瑶.2715例老年患者手术治疗分析[J]. 河南医药信息，2002，10(23)：23.
