老年人肺部感染365例的临床特点分析

　　作者：段国伟　　作者单位：海南海口，解放军91367部队医院

　　【摘要】目的 探讨老年人肺部感染的病原学特点、临床特点及合理选择抗生素。方法 将365例60岁以上老年人肺部感染的病原学、临床表现、辅助检查结果及治疗转归进行分析。结果 老年人因气道屏障功能减退、机体细胞免疫及特异性抗体产生能力下降且常有基础疾病，易发生肺部感染，临床表现多不典型，并发症多，死亡率高。结论 老年人肺部感染起病隐匿，症状不典型，肺部体征无特异性，应重视老年人肺部感染的早期诊断,进行及时有效治疗。

　　【关键词】 老年人,肺部感染,临床特点,诊断;治疗

　　[Abstract] Objective To explore the pathogenic characteristics, clinical features and the reasonable selection of antibiotics in the aged patients with pulmonary infection. Methods The etiology, clinical manifestations, laboratory findings and the therapeutic outcomes of 365 elderly patients above 60 years old with pulmonary infection were analyzed.Results The elderly were easy to have pulmonary infection because of the decrease of airway barrier function, cellular immunity and antibody production ability. The aged patients with pulmonary infection often had atypical symptoms, many complications and high mortality rate.Conclusion The onset of occult, atypical symptoms and no specific pulmonary signs were the features of pulmonary infection in old people.Attention should be paid to the early diagnosis of pulmonary infection in old people,and the timely and effective treatment should be carried out.

　　[Key words] the elderly;pulmonary infections; clinical features; diagnosis; treatment

　　老年人肺部感染是由多种病原体引起老年人肺实质的炎症，其中以细菌感染的较多，老年人肺部感染是老年人常见疾病，为老年人的主要死亡原因之一[1]。国内报道显示，16%以上的老年人直接死于肺部感染，并且有随着年龄增大而增高的趋势[2]。老年人肺部感染临床症状不典型，无其特征性，往往被临床医生漏诊或误诊，不能及时治疗而影响预后。为探讨老年人肺部感染的临床特点，提高对老年人肺部感染的诊治水平，将我院365例老年人肺部感染进行回顾分析。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 365例病人均为2008年2月-2009年2月入院，住我院呼吸内科的病人。对其临床资料进行分析，其中男242例，女123例;年龄最大98岁，最小65岁，平均68岁，其中62～69岁136例，70～79岁124例，80～89岁83例，90～99岁22例。本组患者发病以秋冬季节多见，发病多以受凉、劳累过度等为诱因，219例继发于慢性阻塞性肺病，47例继发于糖尿病，42例单纯性肺部感染，35例继发于肺癌，22例继发于心脏病、慢性肾功能衰竭、结缔组织疾病等其他疾病。

　　1.2 临床特征

　　1.2.1 临床表现 见表1。表1 365例老年肺部感染临床表现

　　1.2.2 实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞总数升高者89例，白细胞总数正常及中性粒细胞总数升高者179例，白细胞总数及中性粒细胞总数均在正常范围者97例。

　　1.2.3 影像学检查 胸部CT或胸片检查显示斑点状，小片状阴影，小部分呈蜂窝状，网状阴影。阴影以右下肺为主的207例，左下肺为主者95例，右上肺为主的者28例，左上肺为主者17例，散在病灶者18例，阴影在2～4周内基本消失，个别在4周以上消失。

　　1.2.4 痰培养 本组38例痰培养，21例出现阳性结果，痰培养结果见表2。表2 痰培养阳性病例菌种分布的比例 注：混合感染者未列入

　　1.2.5 药敏试验 选用对老年人肺部感染敏感的抗生素，对3代头孢菌素(如头孢米诺)敏感的235例，喹诺酮类药物(如莫西沙星)敏感的205例，青霉素敏感的57例。

　　1.2.6 治疗情况 入院后给予经验用药，选用的抗生素主要有哌拉西林钠舒巴坦钠，第3、4代氟喹诺酮类，万古霉素，第3、4代头孢及碳氢霉烯类，然后依据细菌培养及药敏试验及时调整用药，同时给予吸氧、解痉、平喘、化痰、止咳、抗休克、纠正酸碱平衡及电解质紊乱，部分患者给予呼吸兴奋剂、利尿、无创通气治疗，另外，积极治疗并发症及营养支持治疗等综合治疗措施。

　　2 结果

　　本组病例根据经验用药、痰培养及药敏试验，选用对其敏感的抗生素，积极抗感染治疗，平均住院27.4天，治愈258例，好转61例，死亡16例，死亡原因呼吸衰竭。肿瘤引起的阻塞性肺部感染24例。

　　3 讨论

　　3.1 老年肺部感染的临床特点

　　3.1.1 免疫力低，发病率高 老年肺部感染一年四季均可发病，但以天气变凉、冬春季节更多，其原因是老年人由于全身系统退行性变，代偿能力降低，气道屏障功能减退，细胞免疫和体液免疫力下降，呼吸道黏膜防御能力降低。黏膜纤毛运动减弱，气管壁、肺组织的弹性减弱，影响分泌物排出，导致肺部感染甚至加重。随着年龄的增长，全身或局部的免疫功能障碍使老年肺部感染的发病率增高[3，4]，所以对细胞的易感性强。

　　3.1.2 临床表现不典型 由于老年人肺部感染起病常隐匿，缺乏特异性表现[5]，以消化道、心血管系统、神经、精神症状为首发表现，或者原有基础疾病不明原因加重[6]，早期，肺部感染实变体征少见，很多病人仅有轻度的低热或不发热、咳嗽、咳痰，而非以呼吸道症状突出表现，辅助检查结果不典型，大多数患者白细胞总数不高，仅有中性粒细胞增高，痰培养阳性率不高，混合感染多见，胸部X线检查发现肺部浸润阴影是诊断肺部感染的重要依据，但在老年人肺部感染早期，伴有脱水、白细胞减少的患者中，胸部X线检查异常往往不明显[7]。

　　3.1.3 并发症多，病死率高 老年肺部感染患者常伴有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、冠心病、糖尿病等，老年人随年龄增加，各器官逐渐老化，功能低下，有部分器官平时就处于衰竭的边缘，在某些诱因(如受凉)的激惹下，引起连锁反应，会出现多器官受累或衰竭，而使病情复杂、危重，治疗困难，迁延，病死率高。

　　3.2 老年人肺部感染的治疗

　　3.2.1 正确使用抗感染药物是治疗的关键[2] 抗生素的使用原则是早期、足量，针对致病菌选药，重症联合用药，尽量选用作用快、毒性小的药物，降阶梯治疗是目前推荐的方法[8]。本研究发现，老年人所患肺部感染病菌以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性菌和真菌。痰培养显示G-杆菌占62.5%，与国内文献报道基本一致[9]。可能是因老年患者口咽部革兰阴性杆菌寄生率较高，且老年人合并基础疾病较多，病情重而且复杂，多种病原体混合感染(包括厌氧菌)，反复大量应用抗生素，从而使得细菌的耐药性不断增强，且出现高度耐药、多重耐药菌的存在，应选用覆盖G-、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等细胞内病原体有效的药物，特别是喹诺酮类与第3、4代头孢菌素或碳氢霉烯类等联合应用疗效较好，对大多数革兰阳性菌耐药性较强，但对万古霉素较敏感，有真菌感染，可在用这些抗生素的同时，给予抗真菌治疗(如氟康唑)，再根据药敏试验结果调整用药。一般静脉用药3～5天[10]。根据患者病情稳定后可改为口服治疗。在应用抗生素的同时，要注意老年人常有肝肾功能减退、解毒排泄能力差，对药物易发生不良反应。因此，应监测肝肾功能，少用对肝肾功能有影响的药物。

　　3.2.2 重视全身综合治疗 治疗老年人肺部感染的同时，应重视基础疾病的治疗和预防并发症，并维持水、电解质和酸碱平衡，尤其要警惕呼吸衰竭和各脏器衰竭，低氧血症者给予氧疗，加强支持疗法;针对老年人免疫功能减退，给予免疫增强药物;长期卧床者，应注意防止下肢静脉血栓或肺栓塞的发生。当患者出现严重并发症时，要严密监护，为保持气道通畅和纠正严重的缺氧及二氧化碳潴留者需及时机械通气治疗。进行全方位、多角度、综合分析，进一步提高对老年人肺部感染的临床诊治水平。

　　老年人肺部感染表现不典型，病情重，并发症多，致病菌复杂，预后差，病死率高，故应尽早、足量应用抗生素治疗及早期综合治疗，以降低病死率，提高治愈率，延长患者生命。

　　【参考文献】

　　1 Feldman C.Pneumonia in the elderly.Med Clin North Am,2001,85(6):1441-1459.

　　2 陈欲晓.肺结核误诊34例原因分析.新疆医科大学学报，2007，30(6)：636-637.

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　　4 袁杰,刘悦.老年吸入性肺炎与吞咽困难.临床误诊误治，2006，19(8)：22-24.

　　5 顾玉旗,刘宝勤.老年人肺部感染305例临床分析.中原医刊，2004，3(8)：33-34.

　　6 杜鹃,高古成.社区获得性肺炎255例治疗与国外指南推荐方案对比研究.中国实用内科杂志，2006，26(3)：183-186.

　　7 孙铁英,王洪冰.老年人医院内获得性肺炎的诊断与治疗.实用老年医学，2004，18(1)：10-12.

　　8 张常然.重症社区获得性肺炎的治疗进展.新医学，2006，37(7)：480-481.

　　9 周荣,赵裕强.老年肺部感染病原菌特点分析.实用预防医学，2004，11(1)：30-31.

　　10 汪复,张婴元.实用抗菌药物治疗学.北京：人民卫生出版社，2004,456.