呼吸机应用救治重度有机磷农药中毒呼吸衰竭体会

　　作者：史家安　　作者单位：安徽省凤阳县第一人民医院 危重病医学科，233100

　　【摘要】 目的 介绍治疗重度有机磷农药中毒呼吸衰竭的体会。方法 对25例急性有机磷农药中毒(AOPP)呼吸衰竭患者，应用机械通气等综合治疗。结果 抢救成功23例，死亡2例。结论 早期应用机械通气呼吸支持，救治有机磷农药中毒呼吸衰竭患者，能够提高抢救成功率。

　　【关键词】 有机磷农药,中毒,机械通气 呼吸衰竭

　　【Abstract】Objective To discuss the methods and experience of salvaging respiratory failure patients from severe organophosphorus pesticide poisoning.Methods Means of mechanical ventilation was employed in the salvage of 25 patients suffering from acute organophosphorus pesticide poisoning.Results The comprehensive means involving the use of mechanical ventilation succeeded in salvaging 23 of the total patients, with only two cases dead.Conclusion The employment of mechanical ventilation at the early stage as a means of respiratory support can significantly increase the success rate in salvaging patients with respiratory failure from prganophosphorus pesticide poisoning.

　　【Key words】Organophosphorus pesticide; Poisoning; Mechanical ventilation; Respiratory failure

　　急性有机磷中毒(AOPP)占农药中毒的80%～90%，其主要死亡原因是呼吸衰竭，因此治疗上保持气道通畅，必要时建立人工气道，应用机械通气，维持呼吸功能，保证氧供，往往是救治成功的关键。笔者近年救治急性有机磷农药中毒呼吸衰竭25例，应用呼吸机综合治疗，抢救成功23例，死亡2例。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组25例，男11例，女14例，年龄16～84岁。口服中毒18例，皮肤黏膜、呼吸道中毒7例。其中甲胺磷8例，对硫磷3例，甲基1605例，中毒2例，乐果2例，敌敌畏10例。口服中毒者服毒量10～400 ml，皮肤黏膜、呼吸道中毒患者为喷洒农药者，这些均为急性重度有机磷农药中毒。口服者经急诊洗胃后收住重症监护病房(ICU)，或先入住内科，出现呼吸衰竭后转入ICU。

　　1.2 治疗方法

　　(1)全部患者入住ICU后即给予多参数监护系统对心电，无创血压，经皮血氧饱和度、呼吸频率等参数进行连续监护，测体温2 h/次，观察瞳孔1 h/次，并做血气分析、电解质、心肌酶谱等检查。(2)患者住院后，先给予足量阿托品静脉注射后，应用微量注射泵静脉持续泵入，用量视个体患者而定，达“阿托品化”后逐渐减量，改肌肉注射至停用。患者中毒72 h内静脉注射胆碱酯酶复能剂解磷定2～8 g/d。(3)口服中毒患者，特别是饱餐后服毒者，一次性洗胃很难充分洗净，故入ICU患者常规留置胃管，视情节用生理盐水或凉开水4～6 h一次间断反复洗胃，以达到彻底清除胃内毒物的目的，连续2次反复间断洗出的胃内液体均清澈无味时，停止反复间断洗胃。洗胃过程中有胃黏膜损伤出血者，及时停止洗胃，并给予相应处理。

　　1.3 机械通气应用指征

　　(1)神志不清;(2)紫绀;(3)呼吸停止，呼吸节律变化，出现呼吸浅慢微弱或张口点头样呼吸;(4)呼吸频率>30次/min，吸氧时血饱和度<90%，动脉氧分压(PaO2)<60 mm Hg，伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg。方法：对呼吸衰竭患者，立即行经口或经鼻气管插管，气管插管内吸痰清除分泌物，保持气道通畅，然后给予呼吸机辅助通气，应用呼吸机型号为CavinaⅡ Ventilator，应用模式，辅助间隙正压通气(IPPVAssist)，潮气量6～12 ml/kg，呼吸频率14～20次/min，吸呼比1∶1.5～2，触发灵敏度2～4 L/min，吸入氧浓度(FiO2)35%～55%。撤机条件：(1)神志清楚，急性胆碱能危象消失。(2)自主呼吸恢复平稳，频率<25次/min。(3)咳嗽、吞咽反射有力。(4)吸入氧浓度在35%以下，血气分析结果正常，停机观察10 h以上稳定后，给予拔管。

　　1.4 抗生素应用

　　由经验性过度到目标性，带机3 d以上者做痰培养+药敏，为选择有效抗生素提供参考。加强气道管理，维持水、电解质及酸碱平衡，保证机体营养，重要脏器支持等综合治疗。

　　1.5 治疗结果

　　本组25例患者，抢救成功23例，呼吸机应用24 h～7 d。另1例虽经抢救24 h，自主呼吸恢复，神志由昏迷转为清醒，家属坚持要求停机转出监护病房自己看护，后于中毒34 h再次出现呼吸衰竭，家人未能及时发现，错失抢救最佳时机，最后死亡。另1例为治疗6 d已停机拔管，突然出现大咯血死亡。

　　2 体会

　　有机磷农药中毒主要死亡原因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭[1]。患者中毒后，因胆碱酯酶(ChE)活性受到抑制，不能水解乙酰胆碱(Ach)。呼吸机神经肌肉接头处大量Ach蓄积而使神经肌肉传导障碍，引起呼吸肌麻痹，脑内乙酰胆碱蓄积直接使中枢神经细胞突触间传导阻滞，抑制延髓呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的肋间内肌、肋间外肌、膈肌受到抑制，导致呼吸衰竭。此外，支气管平滑肌痉挛、气道分泌物增多、肺水肿、脑水肿均可加重呼吸功能受损。中毒早期出现呼吸衰竭或停止，主要由于中枢累积的乙酰胆碱作用于呼吸中枢所致，因此出现呼吸节律改变或呼吸暂停时，在应用足量抗毒剂同时，可适量给予呼吸兴奋剂，但用量不能过大，否则易引起惊厥。而此时的机械通气就十分重要。当中毒后期出现周围性呼吸衰竭(呼吸肌麻痹)时，抗毒剂疗效有限，呼吸兴奋剂无效，主要借助呼吸机维持呼吸功能。

　　应用呼吸机正压通气，能够有效减少肺内渗出，减轻肺水肿，必要时可加呼气木正压(PEEP)，对呼吸肌麻痹者，能够有效减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。增加氧供、降低氧耗。对呼吸中枢衰竭患者，机械通气同样能够满足机体供氧，为解毒、抗毒、促进毒物排出，治疗脑水肿等综合救治赢得时间。

　　临床发现，呼吸衰竭是有机磷农药中毒死亡的首要因素，一旦呼吸衰竭，将迅速出现循环衰竭，此时患者不但面临死亡，而且给予体内的药物也不能迅速达到其作用部位，发挥作用。因此，维持患者的呼吸循环功能不仅是救治患者的首要措施，也是抗毒药物发挥疗效的基础。当患者缺氧时，应立即给氧，进而正压人工呼吸，纠正呼吸衰竭。循环衰竭时也应给予相应处理。

　　对于口服中毒者，及时有效、干净、彻底的洗胃是救治的重要环节，与中毒患者的中毒程度、抗毒药物的用量及预后密切相关。在通常经口中毒的救治中，中毒时间超过12 h不再进行洗胃。但有机磷农药中毒例外，因有机磷农药中毒后，胃肠道吸收能力明显下降，再者早期大量阿托品应用，使胃肠蠕动减弱，毒物的肠肝循环又可能使毒物重新分泌入肠道，造成毒物在肠道内持续吸收。笔者对口服患者采用生理盐水或凉开水反复间断洗胃，4～6 h/次，连用至中毒72 h，或连续两次洗出的液体清澈无味时，停止间断洗胃，配合导泻，收到良好效果。因为一次洗胃很难彻底洗净脂溶性有机磷农药。田英平等[2]报道1例乐果经口中毒，经彻底洗胃及综合治疗，病情稳定7 d后发生反跳，再次洗胃时洗出的液体仍有强烈的农药味。有人主张在洗胃时通过胃管注入解磷定，使解磷定直接与游离的有机磷酸酯结合而生成磷酰化解磷定，破坏有机磷结构，解除了有机磷毒性。

　　中间综合征(IMS)是急性有机磷农药中毒经积极救治，急性胆碱能危象消火后，迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌肉无力为突出表现的临床综合征。呼吸肌麻痹是最严重的表现，也是致死的重要原因。患者早期最具特征的表现是呼吸肌无力或麻痹，开始出现呼吸费力，逐渐出现呼吸浅慢不规则，最后呼吸停止。内科学[1]指发生在24～96 h之间。笔者报道该例死于IMS者，发生在中毒34 h。对于此类患者，应用阿托品、胆碱酯酶复能剂无效。抢救成功的关键是迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅，进行有效的的机械通气，才能降低IMS患者的死亡率[3～5]。

　　救治重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者，笔者体会：(1)一旦出现呼吸衰竭迹象，应及早给予呼吸支持，机械通气过程中要连续做心电、血压、血氧饱和度监测，及时做血气分析，血电解质、血糖等检查，采用多参数生理监护仪监护。正确选择呼吸机模式，根据病情及时调整呼吸参数，争取尽早脱离呼吸机。(2)当撤机条件不具备时，不要勉强撒机，即使撤机，在中毒96 h内应严密观察病情，防治IMS呼吸衰竭危及生命，笔者遇到的死于脱机后中间综合征病例，教训是深刻的。 (3)注意保持气道通畅，及时雾化、湿化，吸痰排痰，防止气道分泌物增多，痰液粘稠等排出不畅而影响通气。(4)防治肺部感染，由于气管插管破坏了气道正常防御功能，加之应用呼吸机正压通气，患者不能自主排痰，并发肺部感染或呼吸机相关性肺炎的机会明显增加，笔者主张抗生素经验性选择上应重拳出击。(5)重视对中毒治疗，根据病情需要应用抗胆碱能药、胆碱酯酶复能剂，必要时进行输血、血液灌流清除血液中毒物。(6)重视对症治疗和营养支持治疗，如上消化道出血、肺水肿、脑水肿、肝损坏、心肌损伤等采取相应的治疗保护措施;给予支链氨基酸、脂肪乳等。(7)有机磷农药进入肌体后，主要分布在肝、肾、肺等器官组织中，大部分经肝脏代谢，由肾脏排出，可以通过增加补液量，增加尿量，促进毒物排出。(8)对于无消化道出血者，我们一般72 h后开始进流质，能全素、酸牛奶等，这样即可以使患者增加营养，促进胃肠功能恢复，又可防止肠道菌群失调，菌群移位。

　　总之，对于急性重度有机磷农药中毒呼吸衰竭者，应用机械通气综合救治，能够取得满意疗效。

　　【参考文献】

　　[1]叶任高，主编.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006,961966.

　　[2]田英平,石汗文,崔淑花,等.急性重度有机磷农药中毒42例[J].临床荟萃,2000,15(20):935937.

　　[3]杨亚非,谢余澄.解磷洗胃剂对乐果中毒患者解毒作用的临床观察[J].中华内科杂志,2000,39(7):484.

　　[4]陆启峰,李锦忠,凌永体,等.有机磷中毒中间综合征患者炎症因子变化的研究[J].中国急救医学,2008,28(6):539540.

　　[5]邓颖,王凤平,孙辉,等.影响有机磷中毒合并中间综合征预后的危险因素分析[J].中国急救医学,2008,28(8):704706.