慢性阻塞性肺疾病急性发作期应用无创正压通气的疗效观察

　　作者：兰平起,黄慧俐,李莉　　作者单位：解放军第533医院呼吸科，云南 昆明 650224

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,无创正压机械通气

　　据文献报道[1]，无创正压通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD)引起的呼吸衰竭(简称呼衰)已取得肯定疗效，与常规治疗相比，NIPPV用于治疗AECOPD的成功率可达80%～85 %，但用于重度呼衰的疗效、使用时机尚存在较大的争议[1～4]。我院呼吸科应用NIPPV治疗中、重度呼衰41例，观察结果显示患者通气情况和血气指标明显改善。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例选择 回顾我科2007年5月～2008年10月收治的41例AECOPD引起的呼衰患者纳入研究对象,肾功能基本正常，我们根据pH值≤7.25判定为重度呼衰, 7.25

　　1.2 治疗方法 Elisee150呼吸机气道正压通气(PSV)呼吸机初始吸气压力(P Insp) 8～10 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP) 0～3 cmH2O，在10 min内增加至治疗参数，观察到通气明显改善，调节氧流量使外周血氧饱和度≥90%。多功能呼吸机采取压力支持通气(PSV)或同步间歇指令通气(SIMV)，选择合适的支持压力，保持潮气量(VT) >400～500 ml。前3 d除日常生活和咳痰外，持续上机，以后保持每天上机6～8 h。若通气2～3 h仍难以保持气道通畅,应及时改为有创机械通气(IPPV)。

　　1.3 监测指标 纳入病例行急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分及昏迷评分(GCS)，记录心率(HR)，动脉血pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(Pa O2)及A组24 h尿量。

　　1.4 统计学处理 SPSS 11.0统计软件，数据以±s表示，采用t检验和χ2检验。

　　2 结果

　　全程无创通气的病例A组有18例，B组17例，气管插管分别为4、3例，死亡人数分别为3、2例，1例因肺栓塞突发猝死，另4例行IPPV后发生多脏器衰竭而死亡。两组通气时分别为(7±3)、(5±2)d， Pinsp分别为(15±5)、(15±3)cm H2O，PEEP分别为0～8、0～4 cm H2O。两组APACHEⅡ评分[(20±5)、(13±2)分]比较差异有显著性(P<0.05)，GCS评分[(9±2)、(11±2)分]比较差异有显著性(P<0.01)。

　　动脉血气和HR的变化见表1，表明通气0.5 h后，pH值升高，PaCO2 下降，HR变慢;两组通气前pH值、PaC O2差异有显著性意义。通气前、后24 h尿量[(18±4)、(55±13)ml/h]比较差异有显著性(P<0.01)。两组疗效、并发症发生率相似P>0.05见表2，依从性指患者通气的舒适程度，有效者指不需人工气道，临床和动脉血气好转。

　　表1 两组全程NIPPV患者的动脉血气和HR变化比较(略)

　　注:组内比较,通气后0.5～2 h与通气前比较*P<0.01;组间比较，通气前两组pH值比较#P<0.05，PaCO2比较ΔP<0.01;PaO2未做统计学比较

　　表2 两组患者的通气效果和并发症发生率比较(略)

　　3 讨论

　　两组APACHEⅡ评分有统计学差异，表明本研究按pH值分组可基本上反映呼衰的严重度。本研究表明，如能合理应用NIPPV，改善不利因素，NIPPV对绝大多数重度呼衰依然有效，疗效主要取决于以下因素。

　　3.1 适应证的选择 根据慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气指南[1]对于出现严重呼吸性酸中毒的(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密的观察前提下可短时间1～2h使用NPPV;并提到在一项RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者pH为7.20±0.05，PaCO2为(85±16)mmHg被分为NPPV组和IPPV组，结果发现两组机械通气时间、并发症发生率、住 ICU时间、ICU病死率和院内感染均相似。由于在严密监护，及早发现病情变化并随时行气管插管，如不存在影响面罩固定的因素、上气道阻塞或胃胀气、误吸的可能，本研究对于重度呼衰可先试用NIPPV，针对通气的不利因素采取对策，注重排痰，少数患者借助于纤支镜吸痰，积极改善病理因素，可提高成功率。经短时间试用无效的患者应及时改为IPPV。本研究两组基础pH值不同，而疗效和并发症发生率相似，表明pH值可能不是影响疗效的主要因素，故pH值不是NIPPV使用的决定因素。存在痰液引流困难，有严重的并发症、合并症的重度呼衰，或是终末期呼衰，应首先使用IPPV，以保证痰液引流和通气的稳定性。还要结合各单位现有的资源、NIPPV条件，患者家属的意愿，合理选择NIPPV，反对不适当地、勉强地坚持NIPPV。

　　3.2 疗效的评估和气管插管时机选择 迄今，预测NIPPV是否有效还没有统一的标准。PaCO2下降速度，通气后0.5～2 h PaCO2下降幅度是影响疗效的重要因素之一，本研究基础PaCO2最高1例为118.5 mmHg，pH值为6.912，通气0.5 h后PaCO2为79.6 mmHg和ph为7.293，仍不要气管插管。只要临床缓解，允许PaCO2下降后仍暂时处于较高水平，如刻意要求PaCO2降至某一水平，必然会造成IPPV增多。由于NIPPV主要目的是提高PaO2和pH值，不能以加重低氧血症为代价换取PaCO2下降。NPPV疗效的评估通常在治疗后1～2小时，也有报道延长到4h。有效的判断标准[4]是：(1)血气分析的结果：PaCO2下降>16%，pH值>7.30和氧合指数>164mmHg;(2)如果观察1～2小时，患者病情无改善。出现下列情况，则应该尽快进行气管插管[4]：(1)意识恶化或烦躁不安;(2)不能清除分泌物;(3)无法耐受连接方法;(4)血流动力学不稳定;(5)氧合功能恶化;(6)CO2潴留加重。

　　3.3 治疗失败的原因和改善措施 NPPV治疗的常见失败原因[5]包括基础疾病、存在患者不能耐受的情况、痰液清除困难、面罩和呼吸机管道的重复呼吸、通气模式和参数设定不合理等。改善措施：(1)首次使用NIPPV的患者，应重视医患交流，以消除心理与情绪因素。(2)面罩漏气和面部压伤，常引起患者拒绝NIPPV，解决办法是尽可能选择组织相容性好、与脸型匹配的面罩，适当加大头带拉力，在不漏气的前提下使压迫性不适减至最低，同时引导患者必须承受压迫性不适，重在保持呼吸舒适。(3)吸入性胃胀气和吸入性肺炎与病情重、Pinsp高有关,尤其是老年人容易发生,要在保证疗效的前提下,保持Pinsp<25 cmH2O,必要时留置胃管或改为IPPV。

　　3.4 呼吸机选用的模式、参数调整 PSV是自主呼吸模式，可提高人机协调性,患者舒适。PSV由患者控制呼吸频率和吸气时间，符合呼吸生理，有较好的呼吸力学特性，有时潮气量不容易保证;SIMV的最大优点是通气量不受呼吸中枢驱动水平的影响。参数的调节必须把病理生理、治疗目的、各模式的特殊的优缺点等方面综合考虑，从较低压力水平开始，逐渐增加到合适的治疗参数[4]，PEEP的选择还应结合Pinsp综合考虑，保持Pinsp<25～30 cmH2O，如果PEEP不与Pinsp平行变化，将会改变压力支持水平。应该根据通气参数的监测结果和动脉血气分析的结果，调整通气的参数。具体的通气参数与基础疾病和严重程度有关。对于AECOPD患者[6]，文献报道的平均的吸气压力为17～18cmH2O(相当于压力支持水平为13～14 cmH2O)。而临床上吸气压力不足的情况比较常见。

　　3.5 NIPPV的成败还与最初通气几小时医生的努力程度、治疗习惯和使用是否规范化有密切关系。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气指南[J].中国危重病急救医学，2007,19(9)：513～518.

　　[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):453～460.

　　[3] 曹志新,王 辰.无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):136～137.

　　[4] Stefano N piero C .Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation[J]. Respir Care,2004,49(3):295～303.2001,163:540～577.

　　[5] 陈荣昌.如何做好无创正压通气[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(8):638～640.

　　[6] 中华医学会呼吸病学会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):130～134.