早期肠内肠外联合营养对机械通气慢性阻塞性肺疾病患者的影响

　　作者：黄海燕　　作者单位：广东省东莞市中医院ICU，广东 东莞 523005

　　【摘要】目的：观察早期肠内肠外联合营养对慢性阻塞性肺病(COPD)患者的机械通气时间、胃肠功能、营养状况的影响。方法：28例入住ICU需机械通气的慢性阻塞性肺病患者，随机分为两组，分别给予早期肠内与肠外联合营养支持(EN+PN组，13例)及肠内营养支持(EN组，15例)。观察营养支持观察两组间胃肠功能情况及患者机械通气时间及预后情况。结果：1周内，EN+PN组患者13例未发生胃肠道不耐受症状;EN组15例发生腹胀及胃潴留5例，腹泻4例。1周后，EN+PN组患者血清白蛋白水平较营养支持前有明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。EN+PN组患者成功撤机10例(76.92%)，机械通气时间为(9.4±2.6) d，EN组患者成功撤机11例(73.33%)，机械通气时间为(11.6±1.8) d。两组成功撤机例数比较无差异，EN+PN组机械通气时间明显短于EN组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：肠内肠外联合营养支持较完全肠内营养支持的胃肠耐受性良好，能较好的保证机械通气的慢性阻塞性肺病患者营养需求，缩短机械通气时间。

　　【关键词】 肠内肠外联合营养,慢性阻塞性肺病,机械通气

　　Abstract: Objective To observe the time in undergoing mechanical ventilation, gastrointestinal function, nutritional state of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) undergoing mechanical ventilation supported by enteral nutrition combined with parenteral nutrition at early stage. Method 28 patients with COPD undergoing mechanical ventilation in ICU were divided into EN+PN group (n=13) and EN group (n=15) randomly, supplied with enteral nutrition combined with parenteral nutrition at early stage and enteral nutrition respectively. Result All patients in EN+PN group hadn't gastrointestinal intolerance in the first week. There were 5 patients suffered from abdominal distention and gastric retention, and 4 patients suffered from diarrhea in EN group. After one week , serum-albumin of patients in EN+PN group were higher than those before nutritional support (P<0.05). There wasn't different between successful rate of mechanical ventilation weaning of two groups, but the time in mechanical ventilation of EN+PN group was shorter than that of EN group (P<0.05). Conclusion Enteral nutrition combined with parenteral nutrition had better gastrointestinal tolerance than enteral nutrition, and supplied patients nutritional support sufficiently, decreased the time in undergoing mechanical ventilation.

　　Keyword: enteral nutrition combined with parenteral nutrition; chronic obstructive pulmonary disease; mechanical ventilation

　　慢性阻塞性肺病患者多存在营养不良，急性加重期易出现呼吸肌疲劳。此现象在需机械通气患者中尤为明显。合理的营养支持有利于机体的恢复，有助于脱机训练。笔者针对临床治疗的机械通气慢性阻塞性肺病患者给予早期肠内肠外联合营养支持，观察该营养方式的临床效果现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　2008年~2010年东莞市中医院ICU收治的实施有创机械通气的慢性阻塞性肺病患者共28例。机械通气原因均为慢性阻塞性肺病合并有肺部感染及呼吸衰竭。所有患者机械通气前均为胃肠道功能正常。肝肾功能严重不全、感染性休克等原因致生命体征不稳定并持续24 h以上者不均纳入研究。依据早期营养支持方法，28例患者随机分为：肠内肠外营养支持组(EN+PN组)13例，肠内营养支持组(EN组)15例。

　　1.2　临床治疗：全部患者因病情需要均实施有创机械通气，通气模式：SIMV +PSV，病情好转以SPONT模式过渡至撤机。内科治疗以合理使用抗生素、解痉化痰平喘等。控制血糖水平在6.1～8.3m mol/L。

　　1.3　营养支持：①营养支持目标：第 1周为25kCal/(kg?d)~30kCal/(kg?d)(1kCal=4.148kJ)，第2周增至35kcal/(kg?d)~40kCal/(kg?d)。② EN+PN组患者均由中心静脉导管以卡文(规格：1 440ml，1 000 kCal，华瑞公司产品)1 440 ml/d 输注，加以经鼻胃管肠内喂养1周，1周后过渡到完全肠内营养;EN组患者经鼻胃管连续滴入能全力(规格：500 ml，500 kCal， Nutricia公司产品)。

　　1.4　观察指标：每天进行胃肠功能评估;营养支持前及营养支持1周后肝功能、肾功能、血清白蛋白;机械通气时间;撤机成功率。

　　1.5　统计方法：两组间计数资料以χ2检验，计量资料以t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者一般情况：EN +PN组患者共13例，其中男8例，女5例，平均年龄(65.8±4.45)岁;EN组患者共15例，其中男11例，女4例，平均年龄(67.2±5.06)岁;差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2　胃肠功能及营养达标情况评估：EN+PN组患者1周内逐渐增加肠内营养，1周后营养均达标，此后过渡到全肠内营养。13例患者无一例出现腹胀、腹泻症状。仅2例在1周后过渡全肠内营养期间出现胃潴留，经调整喂养速度，症状缓解。

　　EN组1周内逐渐增加肠内营养，其中5例出现腹胀及胃潴留，4例出现腹泻。与EN+PN组出现的胃肠不耐受例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　EN组经调整喂养速度及喂养剂量，3例症状缓解;6例因胃肠功能不耐受，营养支持未能达标，后实施EN+PN营养支持。两组1周营养达标情况有统计学意义，P<0.05。

　　2.3　两组肝肾功能及血清白蛋白变化：两组患者营养支持1周，ALT、AST、血清胆红素、BUN、SCR均未出现明显异常。在营养支持前及支持1周后，EN+PN组与EN组血清白蛋白水平比较，均无显著差异;EN组营养支持1周前后的血清白蛋白水平比较，无明显差异;但EN+PN组在营养支持1周后，血清白蛋白水平较治疗前有明显升高，P<0.05。见表1。 表1营养支持前后两组血清白蛋白水平(g/L)注：与营养支持前比较差异有统计学意义，①P<0.05

　　2.4　两组患者机械通气时间比较： EN+PN组成功撤机10例(76.92%)，EN组成功撤机11例(73.33%)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。EN+PN组10例机械通气时间(9.4±2.6) d，EN组11例机械通气时间(11.6±1.8) d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.5　中心静脉导管并发性反应的监测：两组患者共有19例患者实施中心静脉置管。静脉置管选择右颈内静脉或右锁骨下静脉。操作中无1例发生损伤并发性反应。所有患者留置导管7d后，抽取导管血，进行细菌培养，均为阴性。其中12例患者置管时间均<14 d。拔除中心静脉导管同时留取导管血及导管尖端培养，12例导管血培养均为阴性，有3例导管尖端培养阳性：表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌1例。7例患者总置管时间均>14 d，更换留置部位≥2处，均有发生导管相关性感染。

　　3　讨论

　　慢性阻塞性肺病是一种慢性、进行性的阻塞性通气功能障碍，是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率及死亡率均高。慢性阻塞性肺病患者多合并营养不良，发生率可达20%～60%。而急性期需要机械通气的呼吸衰竭患者的营养不良发生率进一步增高。机械通气会使患者营养消耗增加、摄入减少，长期机械通气将导致营养不良和脱机困难[1]。我国《危重患者营养支持指导意见》推荐：慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者应尽早给予营养支持，并首选EN[2]。EN可获得与PN相似的营养支持效果，而PN易发生全身性感染、心力衰竭加重等并发性反应，长期应用的不良反应较大且费用高[3]。

　　选择肠内肠外联合营养对慢性阻塞性肺病机械通气患者进行早期营养支持，患者的胃肠道不耐受症状--腹泻、腹胀、胃潴留等情况，明显低于全肠道营养组。选择合理的热量供给，避免了肝肾负荷过重，两组患者均未出现肝肾功能异常。肠内、肠外联合营养支持1周，患者血清白蛋白较营养支持前有明显上升。在1周营养达标的基础上，由肠内、肠外联合营养过渡到全肠道营养，胃肠道适应性良好，有利于尽早脱机、拔管，缩短机械通气时间，同时也可以减少营养支持的费用及导管相关性感染的发生。

　　【参考文献】

　　1 Ambresino N，Clini E.Long-term mechanical ventilation and nutrition [J].Respir Med,2004,98(5): 413 - 420.

　　2 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) [J].中华外科杂志, 2006, 9(44): 1167.

　　3 宋秀琴,俞娅芬,蒋 平.危重病机械通气患者肠内与肠外营养的临床对比研究[J].中国急救医学, 2006,26(7): 551-552.