纤维支气管镜引导经鼻气管插管和吸痰术在抢救重症呼吸衰竭中的应用

　　作者：郭湖坤,廖清高,陈纪平,彭启全　　作者单位：515031 广东省汕头市中心医院ICU

　　【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜(纤支镜)引导下经鼻气管插管并吸痰术在抢救重症呼吸衰竭患者中的应用价值。方法 对60例因各种原因引起的重症呼吸衰竭、需要进行机械通气的患者，进行床边纤支镜引导下经鼻气管插管、吸除气道分泌物等气道管理治疗，观察其疗效。结果 所有患者均顺利行纤支镜引导经鼻气管插管，效果满意，无明显并发症，术后肺通气功能明显改善。结论 纤支镜引导下经鼻气管插管并吸痰术在抢救重症呼吸衰竭的患者中具有重要的应用价值，值得临床推广。

　　【关键词】 经鼻气管插管,吸衰竭,纤维支气管镜

　　建立人工气道是进行机械通气的首要步骤。而如何快速有效建立人工气道、确保呼吸道通畅是机械通气治疗取得成功的重要保证。纤维支气管镜(纤支镜)已经广泛用于床边吸痰、解除小气道阻塞[1]，然而在纤支镜引导下、经鼻气管插管机械通气抢救重症呼吸衰竭的报道不多。我科应用这一方法并同时行吸痰术抢救各种原因引起的重症呼吸衰竭患者，取得较好的疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　全组患者共60例，均于2007年1～12月在我院ICU住院治疗，男38例，女22例;年龄55～74岁，平均年龄67岁。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭28例，重症支气管哮喘8例，重症肺炎合并呼吸衰竭15例，药物中毒4例，脑外伤后并发肺部感染5例。

　　1.2 方法

　　所有患者均在床边行纤支镜检查和插管，术中监测心电、血氧、血压。所采用纤支镜型号为Olympus BFP60，采用低压气管导管，内径7.5 mm，确保内径大于纤支镜外径2.0 mm。患者取平卧位，头稍后仰，清醒的患者术前用1%利多卡因5 ml麻醉鼻腔和咽后壁气道黏膜。若患者较烦躁，可以予适量咪达唑仑镇静。纤支镜及气管插管下段均用无菌石蜡油涂抹，然后将气管插管套于纤支镜上段。选择较通畅的一侧鼻腔进镜，边进镜边吸净气道内痰液，尽量缩短插管时间。纤支镜经鼻腔、沿咽后壁进镜，继续观察会厌和声门，在呼气时声门打开后，纤支镜顺利通过声门达隆突上方约2～3 cm，边旋转边推进导管，将气管导管沿纤支镜送入气管内，深度约距鼻腔开口26～28 cm，证实插管无偏移后气囊充气，固定气管导管，退镜，接呼吸机辅助通气[2，3]。

　　予吸纯氧待血氧饱和度达95%以上后，再通过气管导管插入纤支镜，观察导管插入深度，气囊放气，调整气管导管深度约距3～4 cm，再次予气囊充气固定，导管外用绷带加以固定并退镜。稍停片刻，观察患者生命体征无变化后，再次进镜检查。观察主气管、左右支气管和各叶段支气管开口、黏膜有无水肿充血、分泌物的量及颜色，并逐一吸净，同时留取痰液标本送常规和细菌培养，以指导临床使用抗生素。遇到黏稠的痰栓，经纤支镜注入生理盐水3～5 ml予以稀释再吸出，若仍无法经吸引孔吸出，予加大负压并持续吸引下缓慢退镜，将痰栓带出。痰液多而黏稠阻塞管腔者，在间歇吸引的同时，用温生理盐水20～40 ml分次支气管灌洗。术前、术后4 h检测血常规、生化及血气分析。按Knaus等[4]确定的APACHEⅡ评分标准对病例进行评分，并比较术前后差异。

　　1.3统计学分析

　　采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 插管情况

　　所有病例均顺利经鼻置入气管插管，成功率100%。插管过程中无呼吸心跳骤停或者死亡病例;出现鼻腔黏膜损伤少量出血2例，但很快停止。

　　2.2 镜检及吸痰结果

　　50例患者中见大量脓痰阻塞39例，痰栓形成4例，小血块堵塞3例。所有病例均见气管、支气管黏膜不同程度充血水肿。吸痰过程均顺利，无明显病情恶化。经吸痰、反复灌洗后，气管、支气管及各叶段支气管4级分支以上管腔通畅，临床症状改善，发绀缓解，肺部痰鸣音基本消失，肺通气功能改善，血气分析各指标好转(见表1)。APACHEⅡ评分治疗前为(19±5)，术后为(25±7)，术后明显改善(P<0.05)。12例严重肺部感染者，经纤支镜检查吸取痰液，明确了病原菌及敏感抗生素，指导临床上合理使用抗生素，再经过多次吸痰，进行气道管理后，症状体征好转，胸部X线片、血常规证实感染明显好转。表1 治疗前后血气分析结果比较(略)注：与治疗前比较，P<0.05

　　3 讨论

　　机械通气是抢救呼吸衰竭的重要治疗手段，快速有效建立人工气道、确保呼吸道通畅是机械通气治疗取得成功的重要保证[5]。盲目插管可能因为术者的熟练程度、术野的清晰度、患者的配合程度等而导致插管困难，操作时间长，容易造成鼻腔出血、插入食管、加重呼吸道阻力和呼吸衰竭，甚至心跳骤停等并发症，从而错失抢救的最佳时机。应用纤支镜引导下经鼻气管插管，无需患者特殊配合，在直视下进行，患者痛苦小、可忍受，可在最短时间内建立人工气道，从而避免和减少了严重并发症发生和气管切开并及时清除术野中的分泌物和气道痰堵，从而减少缺氧对危重患者的影响，有利于提高抢救成功率和降低死亡率。呼吸道通畅是治疗呼吸衰竭的关键，决定了机械通气的疗效[6]。但危重呼吸衰竭患者，特别是COPD、哮喘合并呼吸衰竭者，常常因病情加重，出现张口呼吸、多汗致痰液黏稠或者年老、极度衰弱，不能有效排痰而出现分泌物滞留，痰液极度黏稠又不能及时清除从而加重肺部感染，或者导致痰栓形成，阻塞气道，形成肺不张，以上都将导致呼吸衰竭难以纠正，血氧饱和度进行性下降。传统吸痰只能吸除主支气管痰液，偶尔可以吸至右支气管痰液，吸痰治疗效果有限，特别是难以解除2级以下小气道阻塞，在抢救危重呼吸衰竭患者方面应用价值尚不如人意。纤支镜体积小、可在床旁进行操作，可直视了解支气管腔内情况，发现呼吸衰竭难以纠正的原因，而且检查和治疗可以同时进行。本研究结果有78%的病例气道内存在大量的脓痰，8%的病例存在痰栓，直视下通过反复间断负压吸引、支气管灌洗等清除深部痰液，迅速通畅气道，排除气管内阻塞因素，改善通气，各病例临床症状缓解和血气分析各指标好转。与传统的检查治疗例如胸片、传统吸痰管吸痰等治疗相比，明显缩短了肺复张时间。在吸痰的同时还可以根据需要配合使用一次性集痰器，吸取呼吸道的痰标本进行痰培养及药敏试验，避开口腔鼻腔分泌物的污染，提高阳性率和准确率，缩短检查结果回报时间，尽快指导临床选择有效抗生素治疗，控制肺部感染。必要时还可以分叶、分段吸取痰液。

　　具体操作中，应该注意以下问题：(1)无菌操作，动作熟练规范、动作轻巧快捷，在有完善的心电、血压、血氧监护的条件下进行;(2)术中持续给氧，吸痰操作时间每次10～15 s为宜，每次抽吸时间小于15 s，时间越短越能减少对气道的损伤，依据生命体征和血氧饱和度变化而操作，可以重复多次吸痰，不求强行一次吸清，如血氧饱和度下降至80%以下，可暂停负压吸引，增加吸氧浓度，必要时予呼吸末正压，待氧饱和度升至95%以上后继续操作;(3)气管插管内径必须大于纤支镜外径2.0 mm以上;(4)检查时呼吸机工作模式调整为压力控制，可减少气压伤;(5)支气管灌洗可以采用小液量(10～15 ml/次);(6)术中注意严密观察，有情况及时处理。

　　综上所述，纤支镜引导下经鼻气管插管可以及时顺利建立人工气道，是一种较安全的建立人工气道的方法，纤支镜检查并吸痰能为呼吸衰竭患者解决诊断及治疗的问题，效率高，损伤小，实用价值高，值得临床上尤其是重症监护室和呼吸科抢救危重呼吸衰竭患者时使用。

　　【参考文献】

　　1 张昕，只达石，张赛.纤维支气管镜肺灌洗防治重型颅脑创伤肺部并发症的疗效分析.中华创伤杂志，2003，19：138.

　　2 中华医学会呼吸病学分会支气管镜组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2000，23：134135.

　　3 陈莉文，肖波，赵华姝.纤维支气管镜在30例危重症并肺感染治疗中的应用.中国内镜，2002，8：7172.

　　4 Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHEⅡ：a severity of classification system.Crit Care Med，1985，13：818829.

　　5 尚玉龙，韩宝华，杨凝.纤维支气管镜在ICU机械通气患者中的应用.中国医师杂志，2003，5：13701371.