气管插管相关肺部感染的因素及对策

　　作者：王媛,贾志英,李保军,陈俊卓,高书萍　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第四医院感染管理科

　　【关键词】 气管插管,肺部感染,预防

　　气管插管是建立人工气道，保障呼吸道畅通、机体氧需求与二氧化碳排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可少的基本技术[1]。追溯历史， 1878年，苏格兰外科医师William Macewan为一口腔肿物患者行清醒气管插管，这是气管插管使用的最早记载。最先使用的气管导管是可以弯曲的金属管，到19世纪20年代，英国的麻醉医师Ivan Magill爵士发明了橡胶管，在世界通用了40余年，直到橡胶被无活性的塑料制品取代。气管插管器具和技术的发展是医学发展史的重要内容之一，也带动了诸如心胸外科等外科手术的进步。然而气管插管技术在推动医学发展的同时，也增加了院内感染发生几率。越来越多的研究表明，气管插管相关肺部感染在医院感染中占很大比例，感染包括细菌、病毒、真菌等，发病率高，对患者危害严重。因此，探讨并发感染的危险因素，及时有效地防止感染的发生，成为现代医院管理中急待解决的重要课题。本文总结了目前国内外预防气管插管相关呼吸道感染的一些手段，诸如增强机体免疫力、使用生物过滤器、口咽消毒、消化道去污染及预防生物膜生成等，综述如下。

　　1 感染因素

　　1.1 麻醉相关因素 有报道术后下呼吸道感染占气管插管全麻患者的2.6%～2.9%，气管插管全身麻醉和麻醉机及相关因素导致患者术后下呼吸道医院感染已经受到关注[2]。其发生与多种因素有关，包括患者年龄、手术部位、带管时间、术后是否镇痛等。黎祖荣等[3]从1 807例全麻气管插管病例分析得出：60岁以上患者感染发生率(6.7%)明显高于60岁以下者(1.5%)。手术部位以开胸手术感染发生率最高(6.0%)，其次为上腹部手术(4.8%)。全身麻醉时间>4 h的感染发生率(4.1%)明显高于麻醉时间<4 h者(0.9%)，术后镇痛者感染发生率(2.8%)低于术后无镇痛者(8.2%)，术中用人工鼻的患者感染发生率(1.3%)比未用人工鼻的发生率低(7.4%)，术后气管导管留置时间>2 h者的感染发生率(8.9%)明显高于留置时间<2小时者(1.1%)。然而不同插管类型对肺部感染发生概率没有影响。

　　吴励文等[4]研究表明，双腔导管支气管插管下呼吸道感染率为4.8%，单腔气管插管下呼吸道感染率为4.4%，两者肺部感染发生率差异无统计学意义。

　　1.2 呼吸机相关因素 重症监护病房呼吸机相关肺炎(VAP)发生率为15%，病死率达38%[5]。

　　某些特定病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致VAP病死率高达87%[6]。ICU患者基础疾病多、各器官功能减退、使用皮质类固醇激素等导致免疫力低下，多病原菌感染;气管切开和插管可损伤气道黏膜，破坏呼吸道屏障功能。而机械通气时呼吸机管道污染是引起VAP的一个重要因素。机械通气时间长，长期鼻饲营养，鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻，利于误吸;胃肠功能减弱，胃内酸碱度改变，胃肠道黏膜屏障功能受损，病原菌孳生并且胃腔细菌可通过留置胃管反流至口咽部定植，再进入气管、肺组织导致VAP。

　　1.3 生物膜理论 气管插管相关肺部感染的发生既有患者免疫功能的原因，也有局部病原菌侵袭的原因，目前“生物膜”说法受到广泛认可[7]。其基本理论是：气管插管后，口咽部细菌以气管导管为桥梁向下呼吸道转移，当细菌定居在气管表面，相关基因上调，一些细菌如假胞菌属在气管导管表面非常容易形成生物膜，气管导管表面形成的生物膜作为一个细菌库不断的向下呼吸道播散细菌，当细菌的数量和毒力达到或超过临界值时便引起气管插管相关肺部感染。有学者对气管插管相关肺部感染发病菌属进行研究，结果发现致病菌中以革兰阴性杆菌占主导 (58.0%)，其中铜绿假单胞菌为最常见菌(32.0%)，其次为不动杆菌属、表皮葡萄球菌等，合并真菌混合感染也较多(22.0%)，这些菌株对临床常用抗生素都有不同程度耐药，多重耐药呈增加趋势[8]。

　　2 控制措施

　　随着对气管插管相关肺部感染危害性认识的加深，采取有效措施预防气管插管相关肺部感染的发生，对于降低病死率、减少住院时间和医疗费用、节约医疗资源等具有重要意义。目前临床预防气管插管相关肺部感染的方法主要有以下几种措施。

　　2.1 增强机体免疫功能 重症患者往往自身机体抵抗力较差，容易发生内源性感染。对此类患者除加强营养等一般支持治疗外，可通过主动免疫和被动免疫提高患者的防御机制。对于机械通气患者，可采用能迅速提高机体免疫活性的被动免疫法：输注高效价免疫球蛋白。早期静脉输注大剂量免疫球蛋白能降低气管插管相关肺部感染的发生率，并阻止肺部感染进一步发展。多个试验证明,疫苗接种对于减少易感人群由特殊病原菌如流感嗜血菌、肺炎链球菌和流感病毒所致的肺炎发生有效[9]。此外，积极与患者进行交流，消除患者的紧张、恐惧、焦虑情绪,良好的精神状态有利于提高机体的免疫功能。

　　2.2 使用细菌病毒过滤器装置 人工气道丧失了上呼吸道过滤细菌、病毒等致病原功能，导致气管插管相关肺部感染发生率增高。细菌或病毒过滤器可以通过滤过膜的机械阻挡作用，过滤和吸附呼吸管道上的病原微生物，达到替代上呼吸道的功能，从而降低相关肺部感染的发生。有文献报道，复合型生物过滤器的滤过膜孔径小且疏水性能好，能有效滤除细菌和病毒，滤菌率达到99.9%[10]。安振平等[11]对重症监护病房中100例无呼吸道感染，未使用抗生素，接受呼吸机治疗>48h的患者，随机分为生物过滤器组(52例)和对照组(48例)，比较两组呼吸机相关肺炎的发生率，结果生物过滤器组其呼吸机相关肺炎的发生率明显下降，并且呼吸机回路螺纹管内几乎无细菌定植。

　　2.3 口咽消毒 机械通气患者病情重，防御功能受损，患者声门下分泌物积聚，在导管气囊周围形成细菌贮存库，口咽部定植菌是并发肺部感染的重要途径[12]。采用3%双氧水+0.02%呋喃西林液进行口腔擦拭，每8小时1次，可有效降低口咽部细菌寄居数，预防呼吸机相关肺炎的发生[13]。文清泉等[14]在黏膜麻醉前，以0.25%的碘伏口腔含漱2次，在黏膜麻醉后，无菌棉签蘸0.5%碘伏(并向鼻腔内滴数滴麻黄碱)在双侧鼻腔内均匀擦拭2遍(间隔1 min)，3 min后再用碘伏棉签擦拭1遍，2 min后再行气管插管，均取得良好效果。应用中药白虎汤对气管插管患者进行口腔护理，对防止口腔感染，减少气管插管肺部感染有明显效果[13]。

　　2.4 减少气道和消化道细菌定植 选择性消化道去污染(SDD)是近年来进展较快和争论较多的问题之一。多数研究显示，一方面，SDD可以降低革兰阴性菌的定植，降低气管插管相关肺部感染的发生率，减少ICU平均住院率;另一方面，SDD可增加致病菌的耐药性，可能导致多药耐药菌的暴发，从而增加针对耐药菌选择抗菌药物的压力[14]。鉴于此，既往仅建议选择性地应用于免疫力低下的易感人群及气管插管相关肺部感染后危险性很大、病死率很高的高危人群。Kappstein等[15]临床试验研究,在低水平耐万古霉素肠球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)流行的病房中，SDD可明显降低ICU病死率(P<0.01)和医院内病死率(P<0.05)和减少耐药革兰阴性需氧菌的定植(P<0.01)，在试验中无1例患者感染MRSA。

　　2.5 预防生物膜形成 越来越多的证据表明，气管插管表面形成的生物膜可作为一个细菌库不断的向下呼吸道播散细菌,全身应用抗菌药物因为难于渗透进生物膜使得其疗效有限，渗透进生物膜的少量抗菌药物则可能导致出现耐药细菌的产生,并随之定植在患者的气道。由此认为生物膜在气管插管相关肺部感染的发生、发展中起到重要作用。随着对生物膜形成的不断认识，发展了针对抑制其形成的新方法，包括使用管道表面黏附抗菌剂阻止细菌的黏附,氧化乳浆处理的聚氯乙烯和使用雾化抗菌药物等。PachecoFowler等[16]使用银化合物和双氯苯双胍己烷复合物对体外模型进行的试验表明,带有抗菌剂的气管导管较普通的气管导管的感染发生率明显降低(P<0.01)。

　　当然，预防气管插管相关肺部感染的部分措施的有效性、潜在危害等尚存在一定争议，需进一步进行临床多中心前瞻性随机双盲对照试验来验证和评价。这些预防措施的综合应用可减少气管插管相关肺部感染的发生率和病死率，具体措施的选用应根据实际情况，权衡利弊后作出决定。此外，应重视医务人员的培训和教育，监督临床实践的落实。

　　【参考文献】

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　　14 文清泉，岳剑虹.术前碘伏消毒口、鼻腔经鼻气管插管对下呼吸道感染的影响.中华医院感染学杂志,2007，17:694695.

　　15 Kappstein I，Schulgen G，Friedrich T，et al.Incidence of pneumonia in mechanically ventilated patients treated with sucralfate or cimetidine as prophylaxis for stress bleeding:bacterial colonization of the stomach.Am J Med，2004,151:125131.

　　16 PachecoFowler V，Gaonkar T，Wyer PC,et al. Antiseptic impregnated endotracheal tubes for the prevention of bacterial colonization.J Hosp Infect，2004，57:170174.