慢性阻塞性肺病肺部真菌感染40例临床分析

　　作者：陈观发,陈建婷　　作者单位：陕西省辅仁医院，陕西 西安

　　【摘要】 目的：总结慢性阻塞性肺病(COPD)肺部真菌感染的临床特点、诊断及治疗经验。方法：对医院6年来确诊的慢性阻塞性肺病真菌感染进行回顾性分析。结果：慢性阻塞性肺病多见于老年患者，其特点是营养状况较差，往往多系统、多器官存在不同程度的功能障碍;反复发作，多次住院;住院期间反复使用抗生素、激素及有创性的检查和治疗手段，增加了患者真菌感染的机会。结论：临床医师必须提高警惕，加强专业知识的学习，在制订治疗方案时一定要通盘考虑，权衡利弊;特别在选用抗生素时，要针对性强、抗菌谱窄，产生效果后要适时停用抗生素，以减少真菌感染的机会。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺病,真菌感染,临床分析

　　近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，慢性阻塞性肺病(COPD)真菌感染呈日益增多趋势，成为临床上较为棘手的难题。为了了解致病性真菌的临床特点及探讨其防治对策，现将我院2000年1月至2005年12月COPD住院患者中40例呼吸道真菌感染情况进行回顾性分析，作如下报告。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 40例呼吸道真菌感染中，男29例，女11例;年龄56岁～86岁，平均年龄72.3岁;65岁以上者31例，占77.5%;住院日12 d～83 d，平均住院日25.6 d。临床表现：40例患者中出现发热26例,体温在37.5 ℃～39.5 ℃,所有病例都有咳嗽、咯痰、气喘症状。咯脓痰10例，咯白痰24例,咯血或痰中带血6例,胸腔积液7例,合并Ⅱ型呼吸衰竭的12例,CT和胸片多为片状或结节状阴影,肺纹理增多、模糊伴肺气肿征象。白细胞总数≥10×109/L者13例(占32.5%),中性粒细胞≥0.70者34例(占85%)。结核菌素(PPD)实验 72 h结果除3例(+)外,其余(-),实验室检查见低白蛋白血症(≤30 g/L)者21例(52.5%)。40例患者在病程中有1种～3种合并症,脑血管疾患后遗症4例，电解质紊乱7例，糖尿病14例，心力衰竭9例，高血压病17例，肺性脑病11例，消化道出血2例，多脏器功能衰竭6例。肺部真菌感染诊断标准：在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征、发热、白细胞增多;X线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影;影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病情恶化，用一般细菌感染不能解释;连续3次深部痰培养为同一种真菌[1]。

　　1.2 真菌感染菌种分类 40例COPD患者,其中感染白色念珠菌的33例,占82.5%;热带念珠菌3例,占7.5%;酵母菌3例,占7.5%;曲菌1例,占2.5%。

　　1.3 抗生素使用及真菌感染情况 本组病例在门诊或入院后均不同程度地使用了抗生素，用药时间5 d～42 d，平均时间25.4 d。二种抗生素的15例，三种或三种以上抗生素的25例，使用最多的抗生素为第三代头孢菌素、喹诺酮类，其次为氨基糖甙类、半合成青霉素等。平均用药时间(28.4±15.1) d;8例(26.7%)使用了糖皮质激素(地塞米松,每日5 mg～20 mg静脉点滴,用3 d～10 d);随着抗生素应用种类的增多，院内真菌感染的发生率有增高趋势。

　　1.4 治疗及转归 肺部真菌感染一经确诊,即调整抗生素,并及时抗真菌治疗,本组患者全部使用氟康唑治疗,即氟康唑注射液100 ml静脉点滴,1次/d。首剂加倍,用7 d～14 d,痰菌转阴后改氟康唑胶囊口服,100 mg/次,1次/d,疗程视病情而定,总疗程1个月～2个月。其中29例治愈(临床症状消失，X线检查肺部病变消失，痰培养连续3次阴性)，4例好转(临床症状改善，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到真菌)，7例死亡，病死率17.5%。用氟康唑后,本组患者未出现头晕、恶心、皮疹等不良反应,亦未发现转氨酶、血肌酐增高。

　　2 讨论

　　2.1 发病概况 真菌广泛存在于自然界中，为条件致病菌，其中约50余种对人体致病，20余种可引起全身感染。近年来真菌感染显著增加，国内尸检报告中，深部真菌感染的患病率已由20世纪50年代初期的0.3%上升到11.3%，其中支气管、肺部真菌感染占50%～60%，而白色念珠菌感染又最为常见，约占57%～90%。国内研究资料显示[2]，近年院内真菌感染率呈逐年增加趋势，特别是COPD患者院内真菌感染率明显高于同期院内真菌平均感染率，应引起高度重视。

　　2.2 易感因素 高龄：随着年龄的增大,COPD病程的延长,患者机体抵抗力也逐年降低,易导致真菌感染的发生;长期使用广谱抗生素：临床上对COPD的治疗选用的抗生素往往抗菌谱广、剂量大、疗程长、联合用药,使人体正常菌群被杀灭或抑制, 易造成机体内致病菌菌群失调，使真菌得以生长、繁殖，引起二重感染。本研究对象中使用抗生素超过2周的有29例,平均使用天数超过20 d;另一方面,许多抗生素有免疫抑制作用,对重要器官有潜在的毒性,长期使用可造成肺、肾、骨髓组织的功能损伤,有利于真菌生长,造成真菌感染。长期使用广谱抗生素是肺部真菌感染的重要危险因素之一;长期使用激素：临床医生往往为了解除气管痉挛、改善呼吸困难、治疗原发病而使用激素,长期使用激素对机体的免疫系统有抑制作用,使得免疫功能低下,从而导致感染;合并糖尿病：糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱和并发症,机体防御功能显著降低,易发生感染,特别是真菌感染;低蛋白血症：血清白蛋白是评估营养状况的主要指标,营养不良使机体免疫功能下降,易发生感染或感染重复发生不易控制。有报道认为,长期使用广谱抗生素、低蛋白血症、机械通气、糖尿病这4个因素是COPD患者院内肺部真菌感染的独立危险因素。总之,COPD合并医院肺部真菌感染是多方面综合因素造成的,临床医生应全面了解引起院内肺部感染的相关危险因素。在治疗过程中,合理使用抗生素,尽可能缩短糖皮质激素应用时间,加强患者的支持治疗,以降低COPD患者院内肺部真菌感染的发生率[3]。

　　2.3 COPD真菌感染诊治中存在的问题或困难 患者大多由于久病而反复住院，诊治医师往往凭以往的经验使用抗生素，易忽视病原菌的检查，或缺乏认真系统的体格检查以致误诊;下呼吸道真菌感染的临床症状隐匿而缺乏特异性，胸部X线表现呈多形性，大多无特异性，早期常被原发病和并存的疾病症状所掩盖，而晚期较难控制;真菌感染的检测手段尚不够先进，某些特异性的早期诊断项目一般医院尚未开展;当患者为二重感染时，抗细菌与抗真菌药物治疗矛盾，用药困难，尤其对于糖皮质激素依赖者治疗更为困难;抗真菌药物费用高，疗程长，致使部分患者难以承受，用药受限，病情反复。

　　2.4 防治对策 下呼吸道或肺部真菌感染一旦发生，往往病情重、疗程长、费用高、预后差。因此，应克服重治轻防的倾向，在COPD患者治疗过程中应注意强调支持治疗，增强患者的免疫功能。根据我们的体会，主要注意以下几个方面:首先要提高对呼吸道真菌感染的认识，尤其对高危人群应保持警惕，询问病史和查体要仔细，体检口腔黏膜有无白斑或黑毛舌，有无胶冻样痰，痰液粘稠可抽出长丝往往提示有霉菌感染，此时应及时送检痰液以确定病原菌。一旦确诊真菌感染，应及时给予抗真菌药物适量足程治疗，并根据药敏情况调整使用。对原有感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化，体温持续不退或退后复升，或体温退后病情仍恶化者，应高度怀疑真菌感染可能。严格掌握抗生素和糖皮质激素等的适应证，有条件者应尽量根据药敏选用窄谱抗生素，避免滥用和频繁更换抗生素。对糖皮质激素依赖者尽量以雾化吸入代替全身用药，并注意清洗口腔。对气管插管、气管切开、中心静脉置管、留置导尿管及吸痰等介人性操作应严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。在保证医疗质量的前提下缩短住院时间，以减少医院感染的发生;注意危重患者的护理，勤翻身、拍背，加强口腔护理，多食新鲜蔬菜，补充营养物质。适时使用脂乳剂、白蛋白以及输少量新鲜血,有利于增强和保护免疫功能,增强抗念珠菌感染能力。保持病区卫生，开窗通风。对于抗生素用药1周以上的老年患者，必要时可口服酮康唑等预防真菌感染;对免疫力低下者，可注射胸腺肽等提高免疫功能。

　　【参考文献】

　　[1] 陈亚红，姚婉贞，工建丽.重症监护病房肺部真菌感染的诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2004,27 (3):197.

　　[2] 韦莉萍，桂希恩，杨自成，等.医院真菌深部感染调查及其危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，1998,8 (1):28.

　　[3] 唐小蔡，罗永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析[J].中国实用内科杂志，2005，25 (6):516.