慢性阻塞性肺病患者院内肺部真菌感染的临床分析

　　作者：史金英,张惠芬,袁德琴,张丽娟,耿江辉　　作者单位：河北省石家庄市中心医院(史金英、张惠芬、张丽娟、耿江辉);河北省石家庄市第三医院(袁德琴)

　　【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺病(COPD)患者院内肺部真菌感染的相关因素、临床特点和预后。方法 采用病例对比分析方法，收集COPD继发院内肺部真菌感染患者42例，随机抽取同时期无真菌感染的COPD患者40例作为对照，对比分析2组临床资料。结果 住院时间>3周、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、低蛋白血症、合并糖尿病、机械通气及侵入性留置管道是COPD继发院内肺部真菌感染的主要诱因，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。42例真菌感染患者中，白色念珠菌感染22例(52.4%)，氟康唑是最常用的抗真菌药物, 抗真菌治疗有效率为54.8%。真菌感染者合并肾功能衰竭、心力衰竭、多脏器功能衰竭(MOF)及院内死亡均明显高于无真菌感染者(P<0.05)。结论 住院时间延长、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、低蛋白血症、合并糖尿病、机械通气及侵入性留置管道是COPD患者院内肺部真菌感染的相关危险因素，白色念珠菌是最常见的致病性真菌，真菌感染患者预后较差。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺病,医院感染,真菌

　　慢性阻塞性肺病(CPOD)是常见的慢性呼吸系统疾病，常因急性加重而住院，随着抗生素、糖皮质激素及呼吸道侵入性操作的广泛应用，COPD继发肺部真菌感染日益增多。本文对我院住院的COPD患者继发院内肺部真菌感染42例进行临床分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2006年1月至2008年12月我院呼吸内科住院的CPOD患者继发院内肺部真菌感染42例作为真菌组，其中男25例，女17例;年龄41～86岁，平均年龄(67±19)岁;均为临床诊断。随机抽取同期住院的COPD无继发肺部真菌感染患者40例作为对照组，其中男28例，女12例;年龄38～81岁，平均年龄(59±20)岁。2组性别比、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准 院内感染以2001年中华人民共和国卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》为依据[1]。COPD的诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断治疗指南[2]。肺部真菌感染根据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》中的诊断标准[3]。充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊3个级别。长期使用抗生素指静脉应用广谱抗生素超过2周者;长期使用糖皮质激素指静脉或口服相当于泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1以上剂量的糖皮质激素超过2周者;低蛋白血症指血清白蛋白<35 g/L者。

　　1.3 标本采集及培养鉴定 患者晨起用2%碳酸氢钠漱口2次后深部咳出的痰液弃去前两口痰，取以后的痰，或气管插管、全管切开后吸取的下呼吸道分泌物标本，收集于无菌盒中立即送检，进行真菌涂片及真菌培养。连续2次以上涂片查到真菌孢子和菌丝或培养出同一种真菌者，结合临床即可诊断为真菌感染。

　　1.4 抗真菌治疗结果判定 有效：临床症状消失或减轻，肺部阴影明显改善，病原学检查阴性;无效：病原学检查在排除污染的情况下持续阳性，临床症状及影像学表现无改善或加重，包括死亡。

　　1.5 观察指标 比较2组一般资料、使用抗生素的时间、使用糖皮质激素的时间、血清白蛋白、肝功能、肾功能及机械通气情况，是否合并糖尿病及多脏器功能衰竭(MOF)，入院治疗情况及转归。

　　1.6 统计学分析 应用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料以±s表示，采用两样本比较的t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床特点比较。

　　2.2 真菌类型 42例真菌组均通过痰培养分离出真菌，在分离的真菌中，白色念珠菌22例(52.4%)，热带念珠菌8例(19%)，光滑念珠菌6例(14.3%)，可柔念珠菌3例(7.1%)，葡萄牙念珠菌1例(2.4%)，曲霉2例(4.8%)。

　　2.3 治疗与转归 诊断为院内肺部真菌感染患者均根据病原菌培养结果及药敏结果给予规范治疗，疗程一般为7～45 d，主要为氟康唑400 mg/d静脉滴注抗真菌治疗，伊曲康唑200 mg/d静脉滴注主要用于光滑念珠菌及曲霉的感染，严重感染者采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。42例真菌组患者抗真菌治疗后有效23例(54.8%)，无效19例(45.2%)，院内死亡17例(40.5%)。2组并发症及预后比较见表2。真菌组合并肾功能衰竭、心力衰竭、MOF及院内死亡均明显高于对照组(P<0.05)。

　　3 讨论

　　真菌属于条件致病菌，存在于正常人的皮肤、黏膜，常引起免疫低下和有基础疾病患者的机会性感染[4]。呼吸系统真菌病占所有内脏真菌病的首位，其中以COPD多见[5]。真菌感染的发病取决于宿主免疫状态、真菌毒力和数量以及宿主体内环境等诸多方面因素的相互作用。COPD患者长期反复感染而长期大量应用抗生素及激素，甚至多次住院或行机械通气，以致患者肺功能严重毁损，机体免疫力明显下降，呼吸系统防御功能明显降低，使正常寄生在上呼吸道的真菌得以向下蔓延而发生肺部真菌感染，甚至引发真菌败血症。本组资料显示,COPD继发院内肺部真菌感染患者住院时间>3周、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、低蛋白血症、合并糖尿病、机械通气及侵入性留置管道方面与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见上述因素可导致COPD患者院内肺部真菌感染的增加，是引起肺部真菌感染的主要危险因素，这与大多学者观点一致[6]。住院天数的延长使得院内感染的发生率增加，而一旦发生侵袭性真菌病，必然使患者的病情更加恶化。长期应用抗生素后，强力的抗菌药物在杀灭致病性细菌的同时，也会抑制或杀灭人体内正常菌群，造成体内菌群失调，随后对抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵袭机体，极易引发真菌感染。应用激素虽然可以减轻细菌的炎症反应缓解气道痉挛，但糖皮质激素可以抑制特异性细胞及体液免疫，减少炎性介质的产生，如果长期大量应用可以造成免疫功能下降，促进感染扩散，导致真菌感染的发生。血清白蛋白是评估营养状况的主要指标，营养不良能使机体免疫功能下降，易发生感染或感染反复发生不易控制。糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱和并发症，机体防御功能显著下降，易发生感染，特别是真菌感染。侵入性留置管道、气管切开及气管插管等操作增加机体消耗，降低抵抗力，为真菌入侵提供了捷径。有创机械通气作为救治危重患者的有效手段已广泛应用于临床，但有创通气破坏了人体的机械防御屏障，容易使得病原微生物(包括真菌)能够直接进入体内成为肺部真菌感染的促发因素之一[7]。一旦发生真菌感染就会延长患者机械通气时间，造成脱机困难。所以，对于实施有创通气治疗的危重患者一定要警惕继发性真菌感染。

　　本资料真菌组42例患者均通过痰培养分离出真菌，其中白色念珠菌22例(占52.4%)，表明其为呼吸道最常见致病性真菌，与文献报道类似[8]。真菌组患者合并肾功能衰竭、心力衰竭、MOF及院内死亡均明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。真菌感染缺乏特异性临床表现,往往与原有疾病的表现重叠在一起,且各类标本又易受污染,早期诊断十分困难,发生真菌感染后治疗效果常不理想,因此医院内真菌感染患者并发症及病死率较高。治疗真菌感染常用药物为氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等。氟康唑抗菌谱广、毒性低及半衰期长， 在主要器官体液中具有较好的渗透能力，口服吸收生物利用率达90%[9]，故临床上应用最为广泛。对氟康唑耐药的念珠菌可选用伊曲康唑。两性霉素B是治疗危重深部真菌病的首选药物，其疗效肯定，耐药率产生缓慢，但由于其对心、肝、肾等系统有严重的不良反应，临床使用受到很大限制。防治院内肺部真菌感染，降低真菌感染的发生及患者病死率，关键在于早期诊断、综合治疗基础上及时有效的抗真菌治疗。因此，我们应早期发现和诊断真菌感染，提高真菌检测水平，及时合理的使用抗真菌药物，以切实降低真菌感染患者的病死率。

　　【参考文献】

　　1 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行方案).中华医学杂志，2001，81：314320.

　　2 中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25:453460.

　　3 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45:697700.

　　4 Kauffman CA. When to suspect fungal infection as the cause of nonresolving pneumonia.J Respir Dis,1999,20:283293.

　　5 孙铁英，郭岩斐，方保民.常见继发性肺部真菌感染的特点.中国实用内科杂志,2003,23:337338.

　　6 Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients the NEMIS prospective multicenter study the national epidemiology of mycos is survey. Clin Infect Dis,2001,33:177186.

　　7 唐小葵，罗永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析.中国实用内科杂志，2005，25：516517.

　　8 Kosc M,Chen KY, Hsueh PR, et al. Fungal empyema thoracis; an emerging chinical entity.Chest,2000,117:16721678.

　　9 冀立琴.70岁以上的COPD病患者继发真菌感染85例.临床肺科杂志，2006，11：368.