呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病患者康复中的应用

　　作者：居朝霞,刘霞英,陆忠华,曹建元　　作者单位：无锡市传染病医院，江苏 无锡

　　【关键词】 呼吸锻炼,慢性阻塞性肺疾病患者,康复护理

　　现代康复医学认为呼吸训练不仅可以增强胸廓的活动，协调各种呼吸肌的功能,还可以增加肺活量和吸氧量,并通过影响神经、循环、消化等系统的功能，改善全身状况;同时由于呼吸训练无创无痛,简单方便，且无需任何额外开支，容易被患者接受,因此有学者建议把呼吸训练作为多种疾病恢复阶段早期主要的锻炼方法，并可作为其他康复方法的辅助措施〔1〕。对于呼吸系统疾病特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，呼吸训练更为重要。目前，临床护理人员对于呼吸训练的方法和适应证缺乏统一认识〔2〕。为此，将呼吸训练的方法、原理，以及呼吸训练在COPD患者康复中的临床应用综述如下。

　　1 呼吸训练的方法及原理

　　1.1 腹式呼吸训练

　　腹式呼吸是中国传统养生学中常用的呼吸训练方法，也称为调息训练，即有意识地延长吸、呼气时间，以腹式呼吸为主进行慢的、深的、有规律的呼吸训练,以实现自我调节〔3〕。1938年美国的Soley等就提出腹式呼吸训练治疗的概念。

　　1.1.1 腹式呼吸训练方法

　　患者取舒适体位，全身放松，闭嘴用鼻深吸气至不能再吸，稍屏气或不屏气直接用口缓慢呼气。吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升,腹部内凹。呼吸时可让患者两手置于肋弓下，要求呼气时须明显感觉肋弓下沉变小，吸气时则要感觉肋弓向外扩展。有时需要用双手按压肋下和腹部，促进腹肌收缩,使气呼尽〔2〕。

　　1.1.2 腹式呼吸的原理

　　腹式呼吸训练又称膈式呼吸训练。膈肌是主要呼吸肌，严重呼吸系统疾病，如COPD患者，膈肌受过度膨胀肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的效率降低，严重者膈肌无力，出现胸腹矛盾性吸气运动。这些患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌(斜方肌、胸锁乳突肌)来负担，变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张度小，辅助肌又容易疲劳，故胸式呼吸的效果比腹式呼吸差。腹式呼吸锻炼的目的是增强膈肌的收缩能力和效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸。腹式呼吸锻炼的关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬,增加呼吸潮气量;吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。腹式呼吸运动时，尽可能减少肋间肌等辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气,降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能〔4〕。另有张力军等〔5〕认为腹式呼吸会影响自主神经及心血管系统。

　　1.2 缩唇呼吸训练

　　1.2.1 缩唇呼吸训练方法

　　患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气4～6 s，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，以能轻轻吹动面前30 cm的白纸为适度〔6〕。缩唇呼吸可配合腹式呼吸一起应用。

　　1.2.2 缩唇呼吸训练的原理

　　缩唇缓慢呼气，可产生2～5 cm H2O的阻力。缩唇呼气与非缩唇呼气相比，气道的等压点更向气道远端推移，其次可防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于肺泡气排除;呼气时间的延长也有利于肺内气体充分排出,防止气道陷闭〔4〕。

　　1.3 对抗阻力呼吸训练

　　1.3.1 对抗阻力呼吸训练方法

　　主要用于延长呼气或吸气时间，促进气体从肺泡内排出，减少肺内残气量。患者呼气时自己收拢嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹气囊呼吸和发声呼吸等方法，增加呼气时的阻力，使支气管内保持一定的压力〔1〕。

　　1.3.2 对抗阻力呼吸训练的原理

　　对抗阻力呼吸训练可以延缓呼气，使气流下降，提高气管内压，防止支气管和小支气管过早压瘪〔6～8〕。有效地排除肺内残留气体，改善通气/血流比例失调，功能残气量减少，从而减少功能残气量对吸入的新鲜空气的稀释，增加肺泡二氧化碳分压，从而改善气体交换，改善患者的通气功能〔9〕。

　　1.4 吸气末停顿呼吸训练

　　1.4.1 吸气末停顿呼吸训练方法

　　患者取坐位，全身放松，保持安静，缓慢吸气，在吸气末作一停顿，此时会厌和声带仍为开放状态，停顿时间约占呼吸周期1/4，再徐徐呼气。要求吸、停、呼比例在1∶1∶2左右。采用这种训练法能较快使患者的呼吸形态由浅促转为深慢〔10〕。

　　1.4.2 吸气末停顿呼吸训练的原理

　　吸气后屏气2～3 s可改善吸入气体分布不均的状态和低氧现象，提高气体交换的效能，并可使部分萎缩的肺泡有机会重新张开〔11〕。其机制可能与机械通气中采用的吸气末正压呼吸相类似，呼吸机在吸气末保持正压，并维持一定时间，以促进肺内气体均匀分布。此训练法在吸气末停顿时亦可使气道阻力和顺应性不同的肺泡区域的气体重新分布，从而改善通气/血流比例〔10〕。

　　1.5 全身性呼吸体操

　　1.5.1 全身性呼吸体操方法

　　全身性呼吸体操指将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法，呼吸气功等也属于此列。其步骤如下：①平静呼吸;②立位吸气，前倾呼气;③单举上臂吸气，双手压腹呼气;④平举上肢吸气，双臂下垂呼气;⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气;⑥抱头吸气，转体呼气;⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气;⑧腹式缩唇呼吸;⑨平静呼吸。在进行锻炼时，不一定要将9个步骤贯穿始终，可结合患者的具体情况选用，也可只选其中的一些动作运用，如病情较重可不用蹲位等姿势〔6〕。

　　1.5.2 全身性呼吸体操的原理

　　锻炼还可使肺通气量增加，呼吸肌做功能力增强，用力呼气后肺泡内残存气量减少，肺泡膨胀程度减轻;锻炼可以改善呼吸类型，提高呼吸效率，增加患者四肢肌肉力量，改善因慢性呼吸疾病而引起的骨骼肌功能障碍;可以改善患者对体力活动的恐惧和焦虑心理，增强锻炼信心，因而有利于提高运动水平〔12〕。

　　1.6 各种呼吸训练器的应用

　　随着呼吸训练的发展，临床上出现了各种呼吸训练器，如膈肌起搏器，经体外膈肌起搏器治疗可使潮气量明显增加，X线下可见膈肌移动明显增加，同时使耐力低的膈肌纤维转变为具有抗疲劳作用的纤维〔13〕。此种方式适合病情较重，不能或不愿意参加前几种锻炼方式的患者〔12〕。FG1型肺功能锻炼器是一种便携式主动吸气肌训练装置，吸气量测量桶可使患者在训练过程中随时看到自己吸气量的进步，并可用游标标记，激励自己不断提高吸气量。气体流量测量装置可协助患者深慢呼吸形式的形成〔14〕。

　　2 在COPD患者中的应用

　　COPD是一种以不同程度的气流阻塞和形成肺气肿为主要特征的慢性呼吸系统疾病。郑俊兰等〔15〕选择COPD缓解期患者(肺功能测定为2～4级)48例(男31例，女17例)，个别或集体给予为期6个月的呼吸训练(缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操)，观察训练前后肺功能的改善情况。结果36例完成试验，呼吸训练后最大肺活量、第一秒钟用力呼气量(FEV1)、第一秒钟用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)、呼吸峰值流速均比训练前明显改善。而吴学敏等〔16〕研究了呼吸训练对缓解期老年重度COPD患者生存质量及日常生活活动能力(ADL)的影响：选择缓解期老年重度COPD患者30例，随机分为对照组和呼吸训练组。对照组予常规内科治疗，呼吸训练组除常规内科治疗外采用缩唇呼吸和腹式呼吸训练3个月，结果训练后呼吸训练组肺功能和ADL与训练前及对照组比较无明显差异，但呼吸训练组呼吸频率与训练前及与对照组比较明显降低，呼吸短促症状明显减轻，生存质量部分提高。有报道COPD患者夜间血氧饱和度(SaO2)的最低值及夜间平均SaO2与患者生存时间明显相关，夜间SaO2越低，则患者预后越差，且生存时间越短〔17〕。焦丽等〔11〕研究呼吸训练对COPD夜间低氧的干预作用：34例COPD稳定期患者采用缩唇腹式呼吸配合人工阻力呼吸训练方法，结果显示呼吸训练后患者FEV1、FEV1/FVC、LSaO2、MSaO2各指标均明显改善，表明缩唇腹式呼吸配合人工阻力呼吸训练能有效地改善肺功能和提高夜间SaO2。

　　3 小 结

　　本文介绍了几种呼吸训练的方法及其原理，总结了呼吸训练在COPD患者中的应用。呼吸训练可在呼吸内科和胸外科等相关科室作为疾病康复期和围手术期的常规护理，是一种重要的护理干预手段。呼吸训练可应用于多种呼吸系统疾病。但由于各种原因，有些研究很难评价其效果。把呼吸训练纳入到呼吸系统疾病康复的实践中，已是学者们的共识。同时由于其机制研究有限，在疗效评价和生理学指标检测上也有待补充，所以在适应证、训练量和强度上还不明确，尚需深入探索。

　　【参考文献】

　　1 区丽明.膈肌深呼吸:哮喘病人的康复锻炼〔J〕.国外医学•物理医学与康复学分册，1994;14(1):167.

　　2 汪丽芳,庹 焱,孟广义.呼吸训练在疾病康复中的应用进展〔J〕.解放军保健医学杂志,2000;2(3):601.

　　3 王长虹,丛 中.临床心理治疗学〔M〕.北京:人民军医出版社,2001:1756.

　　4 陈文彬,程德云.呼吸系统疾病诊疗技术〔M〕.北京:人民卫生出版社,2000:3706.

　　5 张力军，杨雪琴.腹式呼吸的研究与临床应用进展〔J〕.北京生物医学工程,2003;22(1):635.

　　6 刘洪君,姚翠玲,许占英,等.呼吸操对慢性阻塞性肺病患者肺功能及血气的影响〔J〕.临床肺科杂志,2006;11(1):634.

　　7 Ries AL.Position paper of the American association of cardiovascular and pulmonary rehabilition,scientific basis of pulmary rehabilition〔J〕.J Cardiopulm Rehabil,1990;10:41841.

　　8 Berra K.Cardiac and pulmonary rehabilitation:Historical perspectives and future needs〔J〕.J Cardiopulm Rehabil,1991;11:815.

　　9 孟凤芹,刘学梅,任秀红.慢性阻塞性肺病病人呼吸训练方法的比较观察〔J〕.护理学杂志,2003;18(3):171.

　　10 梁永杰,蔡映云,汪钟贤.吸气末停顿呼吸训练法对慢阻肺患者呼吸形态和动脉血气的影响〔J〕.中国康复医学杂志,1997;12(3):1002.

　　11 焦丽,崔朝勃,高秀玲.呼吸训练对慢性阻塞性肺疾病夜间低氧的干预作用〔J〕.中国实用护理杂志,2004;20(8):910.

　　12 周玲君,赵继军.呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病康复治疗中的应用现状及展望〔J〕.护理研究,2005;19(3):4789.

　　13 刘玉容,张 伦,白书闻.复方氨基酸和膈肌起搏对老年慢阻肺病人膈肌功能的康复作用〔J〕.中国老年学杂志,1994;3(1)：27.

　　14 赵文汝,冯 柏,霍 速,等.FG01型肺功能锻炼器对肺纤维化患者肺功能的影响〔J〕.中国临床康复,2004;8(24):50146.

　　15 郑俊兰,黄忠碧,熊 洪,等.呼吸训练对慢性阻塞性肺病病人缓解期肺功能的影响〔J〕.护理研究,2006;20(1):545.

　　16 吴学敏,侯来永,白 伟,等.呼吸训练对缓解期老年重度COPD患者生存质量及日常生活活动的影响〔J〕.中国康复医学杂志,2006;21(4):30710.

　　17 汤兵祥,盖飞月,陈清云,等.血氧饱和度监测对COPD夜间低氧血症的诊断价值〔J〕.临床荟萃,2001;16(20):91920.