肺栓塞临床诊治分析
发表时间：2011-12-02 浏览次数：502次
作者：白雪景,冯如剪,张桂英,张晓博 作者单位：河北省衡水市第四人民医院重症医学科
【关键词】 肺栓塞,临床诊治
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死为肺梗死。尽管临床医生诊断意识不断增强，先进技术的应用，使肺栓塞确诊方法得到了很大提高，但该病仍以高发病率，高误诊率，高病死率困扰着临床医生[1]。甚至大块型肺栓塞患者猝死造成的重大医疗纠纷在各地常有报道。本文将我科收治的15例肺栓塞患者的诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2009年7月至2011年4月15例患者中经CT肺动脉造影(CTPA)检查确诊11例。其中男6例，女9例;年龄37～76岁，平均年龄65岁。下肢骨科手术后2例，腹腔镜胆囊切除术后1例，长期卧床6例，原有慢性心肺疾病、房颤7例，糖尿病6例，剖宫产术后产褥期1例。
1.2 临床表现
15例患者均有不同程度的呼吸困难。胸闷、胸痛7例，心悸5例，咯血2例，咳嗽6例，发热8例，晕厥2例。同时具有咳血、胸痛、呼吸困难三联征仅3例;血氧饱和度(SpO2)小于90%13例。
1.3 辅助检查
血白细胞计数增高15例;血浆D-二聚体增高15例;动脉血气分析动脉血氧分压(PaO2)小于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)10例;心电图典型SIQⅢTⅢ表现1例;所有患者均有非特异性的ST-T改变;胸片均无特异表现;11例CTPA检查可见肺动脉内不同程度的腔内充盈缺损，左右肺动脉主干、两肺或单侧肺动脉多发阶段性充盈缺损;另有4例患者因呼吸窘迫、心动过速、血压下降、休克、SpO2小于60 mm Hg怀疑大块肺栓塞患者未作CTPA，该4例均为术后患者，均发生猝死;超声心动检查有不同程度的异常10例，主要提示右心扩大，肺动脉高压;下肢静脉超声检查，确诊下肢深静脉血栓3例。
1.4 方法
所有患者中抗凝治疗11例，给予低分子肝素钠皮下注射，2次/d，连用3～5 d后停用。继以华法令口服，用药期间检测国际标准化比率INR，使之达到正常值的2～3倍。一般口服华法令时间为3～6个月。
1.5 结果
经治疗后好转出院11例。术后确诊大块肺栓塞者病情发展急骤4例，于发病1 h后死亡。
2 讨论
肺栓塞患者起病急，发展快，症状以栓塞面积不同而异。堵塞面积小者，肺功能储备好者，可无任何症状。而堵塞面积广泛，为大块肺栓塞、次大块肺栓塞则可出现呼吸困难、呼吸窘迫、心悸、循环衰竭、休克、甚至猝死。临床观察典型胸痛、咯血呼吸困难三联征较少出现，有研究表明不到所有患者的1/3[2]。在肺栓塞诊断上不能过分强调三联征，对呼吸困难患者，有胸闷、心悸、晕厥病史的患者，应结合各项辅助检查综合分析作出诊断。
肺栓塞患者临床表现多样，辅助检查一般认为均有不同程度的PaO2降低。胸片检查缺乏特异性。心电图检查，典型的SIQⅢTⅢ表现，只出现在少数患者身上，有研究认为出现几率10%，心电图更多表现为广泛的非特异性的ST-T改变。D-二聚体检查，敏感性高，但特异性差，对排除诊断有一定意义，D-二聚体低于500 ng/dl提示无急性肺栓塞存在。肺动脉造影目前是诊断肺栓塞的金标准，但因其为有创检查，有引起死亡风险，故普及率低。CTPA检查在临床上成了确诊肺栓塞的常用手段。CTPA联合下肢多普勒超声检查[3,4]，是肺栓塞合并下肢深静脉血栓的最佳检查手段，可提高肺栓塞的确诊率。
通过对15例患者的观察，临床工作中应特别注意诱发肺栓塞的因素，如静脉炎、静脉栓塞，长期卧床、肥胖患者，妊娠、产褥期患者，各种创伤、骨折、特别是髋部骨折、 下肢骨折患者，手术操作尤其是盆腔、腹部大手术等引起的凝血功能紊乱等。建议存在以上诱发因素的手术患者，术前常规检查D-二聚体及下肢静脉超声，并术前积极预防，制定完备抢救方案。具有以上诱发因素的非手术患者，一旦有原因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥等临床表现时，一定要想到肺栓塞的可能，及时进行有关检查，这是减少肺栓塞早期误诊的重要措施。
临床上凡具有上述高危因素，出现不明原因的呼吸困难，胸闷、胸痛、心悸、休克、晕厥或伴有晕倒或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等均应考虑有无肺栓塞[5]，可行CTPA确诊。而一旦患者有上述症状，而病情危重不能行CTPA检查，高度怀疑大块肺栓塞者，可结合临床表现、心电图检查、超声心动检查、D-二聚体检查、下肢血管超声等检查结果，一经诊断，即积极予以抗凝治疗。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006.74-82.
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5 李银平，华琦，秦俭，等.急性肺栓塞患者76例诊治分析.中国全科医学，2011,14：96-98.
