咳嗽变异型支气管哮喘20例分析
发表时间：2011-11-24 浏览次数：425次
作者：金斌,向爱华,朱世春 作者单位：湖南怀化，怀化市第四人民医院
【关键词】 顽固性咳嗽,变异型,支气管哮喘
咳嗽是临床上极为常见的一个症状，很多疾病都可以出现。其原因甚多，如生物因素、物理因素及化学因素等。根据咳嗽的形式又可分为刺激性咳嗽、阵发性咳嗽及顽固性咳嗽。顽固性咳嗽临床上并不少见，一旦出现，病人感到很痛苦，医生在诊治上也有一定的难度。本组20例以反复发作顽固性干咳伴胸闷为特征。经按支气管哮喘治疗，疗效满意。本组为咳嗽变异型支气管哮喘，临床表现特殊，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男11例(占55%)，女9例(占45%);年龄最大16岁，最小10岁，平均13.8岁。春秋季发病者11例，9例无明显季节性。有明确家族史者6例，占30%。夜间发作者 5例，占25%。以顽固性干咳伴胸闷大部分夜间明显而反复就诊者18例，占90%。有明显吸烟史者8例，占40%,青少年吸烟与本病可能有关。本组临床特点：(1)以反复发作性干咳、胸闷为主要症状，大部分患者夜间明显;(2)不发热，无特殊体征，肺部未闻及明显哮鸣音;(3)常规对症加抗生素治疗无效。
1.2 辅助检查 实验室检查：本组嗜酸粒细胞不同程度增高。X线胸片：两肺纹理稍多或两肺未见明显异常。心电图：正常心电图。
1.3 治疗方法 按支气管哮喘治疗。从安全考虑，首先试用喷雾吸入用药，症状有所改善，然后按支气管哮喘治疗原则进行，疗效满意。
2 结果
本组按支气管哮喘治疗原则进行。2天内咳嗽症状得到控制者9例，占45%;3天内咳嗽症状得到控制者5例，占25%;4～6天内咳嗽症状得到控制者6例，占30%,其中5例有吸烟史，足见吸烟对疗效有影响。在治疗过程中，监测嗜酸粒细胞随着咳嗽症状的控制而逐渐恢复到正常水平。
3 讨论
支气管哮喘分外源性与内源性，其发病机制十分复杂。但无论是外源性或是内源性，其哮喘的发 作均与肥大细胞脱颗粒、释放生物活性物质有关。而后者合成、释放又受到环磷酸腺苷(cAMP)、环磷酸鸟苷(cGMP)浓度调控，特别是受到cAMP/ cGMP比值的调控。当cAMP减少，cGMP增多时，即cAMP/cGMP比值减少，引起支气管痉挛，哮喘发作。而cAMP、cGMP的多少分别受到腺苷酸环化酶(Ac)与鸟苷酸环化酶(Gc)控制，而Ac、Gc分别和β2受体与M-胆碱能受体有密切关系。近年来，学者们认为支气管哮喘不只是生物活性物质引起可逆性支气管平滑肌痉挛致气道高反应性，而还是多种炎细胞(主要是嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞等)及其释放的多种炎症介质(如前列腺素、白三烯等)相互作用共同参与引起的一种气道慢性炎症性疾病。炎症细胞浸润可致气道上皮细胞损伤、脱落、微血管渗漏等改变与气道高反应性形成关系密切。引起气道高反应性：(1)气管黏膜下迷走神经未梢感受器过于敏感，对于正常人不致引起不适的刺激却会使迷走神经兴奋性增高，释放大量乙酰胆碱，通过M-胆碱能受体，使三磷酸鸟苷变成环磷酸鸟苷，在后者的介导下肥大细胞脱颗粒并释放生物活性物质，使支气管处于痉挛状态;(2)在正常情况下，气道上皮细胞产生松弛平滑肌的“上皮衍生的松弛因子”使气道平滑肌保持处于正常状态。一旦上皮受到损害，上皮衍生的松弛因子释放减少，增加了气道平滑肌的反应性。总之，哮喘的炎症反应及气道高反应性，是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子及神经因素参与的相互作用的结果，机制十分复杂，咳嗽变异型支气管哮喘在发病机制上可能没有其特殊性，只是在临床表现上的特殊而异。本组全为青少年，其中8例有吸烟史，这与特殊类型是否有关?关系多大?有待临床进一步观察。吸烟与哮喘可能存在着密切关系，罗氏[1]曾报道Oconnell等检查了400份哮喘与非哮喘病历，发现儿童有67%因吸烟而加重。
本组特殊的表现就是顽固性干咳伴胸闷。从病理改变上看，可能是因气道黏膜以肿胀为主与支气管轻微的痉挛并存，进而如支气管明显痉挛则患者出现哮喘。故临床上如果遇到反复顽固性干性咳嗽伴或不伴胸闷，应想到其病的可能。本组5例均在夜间发作，笔者认为可能与下列因素有关：(1)血液循环中肾上素水平下降，作用于肥大细胞上的β受体、控制与支气管收缩介质释放的效应降低;(2)迷走胆碱能神经张力增高，使细胞内cGMP水平升高，促使支气管收缩介质的释放;(3)气道的冷却刺激使气道收缩;(4)血液循环中的皮质激素降低，其抗哮喘的延迟作用减弱。咳嗽变异型支气管哮喘临床表现特殊，庄氏首做过临床研究。笔者所观察的与庄氏研究大部分相符合。庄氏[2]将其总结如下：(1)以反复发作性干咳伴胸闷为主要症状，夜间为甚，不发热，无特殊体征;(2)有较明确的过敏史或家族史;(3)支气管扩张试验治疗效果好，止咳化痰药及抗生素无效;(4)气道反应性高，支气管激发试验阳性，其实支气管哮喘的本质是细胞因子参与调节以嗜酸粒细胞及肥大细胞浸润为主多种细胞参与的慢性气道炎症。而慢性气道炎症是咳嗽变异型支气管哮喘的特征之首，故在诊断方面，聂氏[3]提出利用诱导痰液中细胞成分及ECP(嗜酸粒细胞阳离子蛋白)浓度分析来诊断意义较大。
本病有时容易造成误诊，如成年人哮喘在夜间发生需与心脏疾患鉴别。 通常情况下误诊为慢性支气管炎及呼吸道感染者居多。有研究表明：支气管哮喘的发病率与死亡率有增加趋势，其原因很多，最主要的可能与污染有关。本病比较常见，笔者认为如下几点对基层医院在诊断方面有一定的帮助：(1)反复顽固性干性咳嗽伴或不伴胸闷而多次就诊者;(2)按支气管炎及呼吸道感染治疗后仍无明显缓解者;(3)无发热及特殊体征者;(4)嗜酸粒细胞增高者;(5)有哮喘家族史者;(6)试用支气管扩张剂后咳嗽症状明显改善者。一旦确认为本病，按支气管哮喘治疗原则进行即可。
【参考文献】
1 罗慰慈.支气管哮喘防治研究进展.临床内科杂志，1994,11(2):3.
2 庄德，杜贻萌.特殊类型的支气管哮喘.临床荟萃杂志，1992,7(2):104.
3 聂国明.诱导痰液分析在咳嗽变异性哮喘诊断中的应用.临床内科杂志，2002，19(1)：22-23.
