不同全麻方式用于婴幼儿支气管异物取出术的比较

　　作者：郎淑慧,闵红星,朱,虹　　作者单位：宁夏医科大学附属医院麻醉科，银川 750004

　　【摘要】目的探讨控制呼吸的全身麻醉用于婴幼儿支气管异物取出术的可行性。 方法 选择行支气管异物取出术的婴幼儿30例，随机分两组，即Ⅰ组为全麻保留自主呼吸组，Ⅱ组为全麻控制呼吸组，每组15例。Ⅰ组采用氯胺酮-r-羟基丁酸钠麻醉，Ⅱ组采用氯胺酮-丙泊酚-肌松药麻醉。结果 ⑴Ⅱ组手术时间明显短于Ⅰ组(P0.05);⑵Ⅱ组一次置镜成功率(93.3%)高于Ⅰ组(60.0%)，P0.05;⑶异物取出期间， Ⅱ组通气的优良率达86.6%，无1例发生体动、憋气、呛咳，与Ⅰ组比较差异有统计学意义;⑷Ⅰ组在麻醉恢复期异常情况的发生率明显高于Ⅱ组 (P0.05)。结论 采用肌松剂控制呼吸的全麻能够提高支气管镜一次插入的成功率，缩短手术操作时间，保持SPO2的稳定，降低麻醉恢复期的并发症。

　　【关键词】 麻醉,婴幼儿,支气管异物

　　婴幼儿支气管异物是临床常见的危急重症，采用硬质支气管镜行异物取出是较为有效的救治方法。既往，对此类手术的麻醉多采用保留自主呼吸全麻，但因麻醉、手术及患儿本身等因素的影响，围手术麻醉期间发生低氧血症的险情屡见不鲜，因此麻醉处理颇具难度。本研究对此类手术的婴幼儿采用了氯胺酮- 丙泊酚-肌松药行控制呼吸的全身麻醉，并做了临床观察，现将观察结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择行支气管异物取出术的婴幼儿30例，随机分两组，每组15例，Ⅰ组为全麻保留自主呼吸组，Ⅱ组为全麻控制呼吸组。

　　1.2 麻醉方法 所有患儿术前常规禁饮食，未给予术前用药，由患儿父母抱入手术室。肌注氯胺酮5㎎·㎏-1、咪达唑仑0.1㎎·㎏-1、阿托品0.01㎎·㎏-1的复合液行基础麻醉后接入手术间，保持气道通畅，面罩吸入纯氧，连接多参数生命体征监护仪持续监测心电(ECG)、血氧饱和度(SPO2)。开放静脉通路后行全身麻醉，在给予麻醉药物之前静注地塞米松2～5㎎·㎏-1。Ⅰ组：静注r-羟基丁酸钠注射液80㎎·㎏-1、氯胺酮注射液2㎎·㎏-1，咽喉气管表麻，呼吸平稳，下颌肌肉松弛后，将高频喷射呼吸机的管道与硬质支气管镜的侧孔连接，将支气管镜插入。高频喷射通气的频率为60～120bpm，驱动压力为 0.6～1.2㎏·cm-1，吸入氧浓度为100%。术中根据患儿心率和体动反应，酌情追加氯胺酮、r-羟基丁酸钠。异物取出，退出支气管镜后，继续面罩吸氧，辅助通气，患儿自主呼吸平稳，苏醒后送回病房。Ⅱ组：静注氯胺酮注射液2㎎·㎏-1，丙泊酚1.5㎎·㎏-1(1%注射液用10%葡萄液稀释1 倍)、顺式阿曲库铵0.2㎎·㎏-1，面罩加压给氧，2min后，行咽喉及气管黏膜表麻后，置入支气管镜，并将麻醉机接头通过可变向管与支气管镜底部侧孔连接。挤压麻醉机呼吸囊控制呼吸，呼吸频率30～40 bpm，呼吸幅度以胸廓起伏为适。术中酌情追加丙泊酚的用量，维持合适的麻醉深度。异物取出后，退出支气管镜的同时插入合适的气管内导管，接麻醉机行机械控制通气，送入ICU进行呼吸支持治疗，待患儿苏醒和自主呼吸恢复平稳后，拔除气管内导管，送回病房。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 支气管置镜的难易程度[1] ⑴优：一次置入成功，置镜时间≤1min;⑵中等：需2次才能置入，置镜时间≤1min，患儿憋气抵抗，但SPO2高于92%;⑶差：需3次以上才能置入，置镜时间≥1min，患儿憋气抵抗，伴随SPO2的急剧下降，需面罩加压给氧和按压胸廓处理。

　　1.3.2 两组患儿在异物取出过程的通气效果以及体动、呛咳、憋气等异常情况的发生率 通气效果[2-3]⑴优 通气良好，SPO2高于95%;⑵中：通气尚可，SPO2高于85%;⑶差：通气不良，伴随SPO2低于85%和心率变化;需退出支气管镜后面罩加压给氧按压胸廓才能缓解和SPO2恢复95%以上。

　　1.3.3 两组患者麻醉恢复期(退出支气管镜至患儿彻底苏醒)异常情况的发生率，包括SPO2不能维持(无面罩吸氧时低于92%)，憋气、呛咳或持续咳嗽等。

　　1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料用卡方检验;P0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患儿一般情况比较 两组患儿性别、年龄、体重、病程和合并症差异无统计学意义(P0.05)。但Ⅱ组的手术时间明显短于Ⅰ组(P0.05)。

　　2.2 两组患儿置镜的难易程度。

　　Ⅱ组1次置镜的成功率达到93.3%,仅1例经2次置镜成功,且SPO2无变化。Ⅰ组1次置镜的成功率为60.0%,6例需2次以上置入成功，5例中有2例需3次以上反复置镜才成功,且首次置入过程中出现抵抗声带关闭憋气,伴有SPO2急剧降低，口唇发绀和心率减慢,紧急退镜并面罩加压给氧,加深麻醉,按压胸廓后心率和SPO2恢复正常。两组比较1次置镜的成功率差异有统计学意义(P0.05)。表2 两组患儿置镜的难易程度(n=15，例)

　　2.3 两组患儿异物取出期间通气效果和不良情况的发生率。

　　Ⅱ组患儿的通气优良率可达86.6%,仅2例因支气管镜在支气管内操作超过5min,出现SPO2将至85%以下,退镜后恢复,无1例发生体动呛咳憋气反应。Ⅰ组患儿的通气优良率仅为66.6%,部分病例出现体动呛咳憋气反应,同时伴有SPO2降低,加深麻醉后缓解。两组相比通气效果和不良情况的发生率差异有统计学意义(P0.05)。

　　2.4 麻醉恢复期异常情况的发生率。

　　Ⅰ组病例因憋气(66.6%)、呛咳或持续咳嗽(80%)而影响SPO2的稳定(60%)。组间比较差异有统计学意义(P0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 气管异物、支气管镜操作对咽喉及气管黏膜损伤、支气管镜对气管和支气管的刺激等，加上婴幼儿解剖和生理的特点，如颈短舌体相对较大咽喉部相对狭小，咽喉及气管黏膜柔嫩和血管丰富，肺泡的数量和肺泡表面积还处于发育阶段等[4]，可引起围手术麻醉期间患儿气道和通气功能的改变。因此，对于婴幼儿支气管异物取出术的麻醉，就是保证在置镜异物取出过程中、退镜和麻醉恢复期间保持患儿呼吸道的通畅和SPO2的稳定，避免严重低氧血症的发生。以往对此类手术的麻醉多采用保留自主呼吸的非气管插管的全身麻醉[5-7]。此类麻醉要求较高，不仅要保持良好的麻醉深度，保持患儿安静，无体动，呛咳，以便于术者进行置镜和取出异物的操作;而且必须要保持患儿正常的自主呼吸，避免呼吸的抑制憋气，防止严重缺氧状态发生。因此，麻醉处理上颇具难度，麻醉期间可因麻醉过深过浅，手术操作的刺激和损伤，以及患儿的应激等因素影响发生低氧血症，对患儿生命体征构成威胁。对此，本研究选用以氯胺酮-丙泊酚为主，复合肌松药行控制呼吸的全麻，并与氯胺酮-r-羟基丁酸钠为主的保留自主呼吸的全麻做了对比观察，结果显示该麻醉方法用于此类手术具有一定的优势。本组采用控制呼吸的全麻病例，一次性置镜的成功率可达93%。而自主呼吸的全麻病例一次置镜成功率仅为60%;置镜后，取出异物的过程中，本组控制呼吸的全麻病例通气效果的优良率达到 86.6%，表明采用呼吸囊行控制呼吸能够达到与高频喷射通气相似的通气效果，并且无1例发生憋气、体动和呛咳而干扰术者操作，手术时间明显短于自主呼吸的全麻病例。自主呼吸的全麻病例，尽管采用了高频喷射通气，但由于部分患儿出现呛咳、憋气，从而影响了通气的效果，加上患儿的体动，以及高频喷射通气的气体湍流效应影响术者的操作，而手术时间也相应延长。异物取出，支气管镜退出后，由于支气管镜对呼吸道黏膜的刺激和损伤，特别操作时间过长时，患儿可出现严重的气道反应，发生憋气呛咳或持续的咳嗽、气道痉挛、窒息等险情。控制呼吸的全麻病例，在退出支气管镜后，立即直视下插入气管导管行机械控制呼吸，可保持患儿呼吸道的通畅，维持较好的通气。待患儿彻底苏醒，呼吸道水肿减轻，再拔除气管内导管，有助于患儿的恢复。

　　3.2 尽管本研究显示采用控制呼吸的全麻在支气管异物取出的各个环节具有较为明显的优势，但具体应用过程中仍应注意以下问题：⑴由于此类手术，麻醉医师与手术医师共同管理一个呼吸道，因此只有双方在各个环节上的良好沟通和配合，才能保证此类麻醉的顺利实施。⑵异物取出过程中，应采用手动控制通气，通气的频率和幅度以保持患儿SPO2的稳定且不干扰术者的操作为适度。此外，因麻醉机回路与支气管镜侧孔相连接，在支气管镜进入支气管后应缩短操作时间，避免因患侧肺因异物堵塞、健侧肺因支气管镜侧孔被堵塞，而出现双肺无通气的状态[8]。⑶全麻控制呼吸时，气道的保护性反射如咳嗽、排痰等能力被抑制。退出支气管镜后，可造成气管内痰液、血液的排出受阻，堵塞气道，影响患儿呼吸道的通畅和氧合。因此，异物取出后，退出支气管镜前，应将气管内分泌物吸引干净，特别术前合并肺部感染或病史长的病例，更要注意此操作。气管黏膜有损伤出血时，应用蘸有肾上腺素的盐水棉絮止血。麻醉恢复期，应密切注意呼吸机或麻醉机的气道压力，气道压力高时，应及时进行气道清理。⑷异物取出后，因操作可造成气道黏膜的水肿和痉挛，应及时给予地塞米松、安茶碱等，以缓解水肿和痉挛，保证满意的通气。

　　【参考文献】

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　　[7] 李静, 郭智勇, 马维根. 小儿气管异物两种不同全麻方式的比较[J]. 临床麻醉学杂志,2006,22(4)297.

　　[8] 王艳辉, 陈汝聘,施萍萍. 肌松药及经支气管镜控制呼吸用于小儿呼吸道异物取出术[J]. 临床麻醉学杂志,2005,21(9)650.