脓毒性肺栓塞诊疗进展

　　作者：颜卫峰(综述),许文兵(审校)　　作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 北京市 100730

　　【关键词】 肺栓塞,脓毒性,诊疗

　　脓毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)是肺栓塞中的一种少见类型，通常起病隐匿，诊断困难。除表现为肺栓塞的常见呼吸系统症状表现外，还常伴有发热、肺内浸润影及原发病表现等[1，2]。SPE 发病时，导致肺血管梗死的栓子也含有微生物，可引起脓毒血症及局部脓肿。由于就诊时临床表现和影像学征象多为非特异性，因此常延误诊断。业已明确一些危险因素与SPE有关，如毒瘾静脉用药、盆腔血栓性静脉炎和头颈部化脓性疾病[3～5]。然而，近年来随着医学进展，体内留置导管、器件的增加以及免疫抑制患者数目增多，SPE患者的流行病学特点和临床特征已经发生了变化[1，2，6～9]。同其他类型肺栓塞一样，在普通CXR、胸部CT上尽管在诊断上有一定提示，但无明确特异性影像学改变。

　　本综述旨在回顾近年来已发表相关SPE的文章，总结SPE患者的流行病学、临床、影像学和微生物学特征以及临床诊疗过程，从而有助于鉴别和诊断该种不常见疾病，同时提高对SPE的认识。

　　1 原发病或危险因素

　　1978 年，MacMillan 等[4]描述了5 年期间诊治的60例SPE患者，其中78%为药物成瘾者。自这篇报道后，几乎没有SPE研究发表，多数为个案分析。2005年Rachel等发表了14 例SPE患者的回顾性临床分析[5]，结果证实其研究中的大多数病例与血管内器件或置管感染以及软组织感染有关，协和医院关于近5年的SPE病例分析也证明了这一点。以上说明近年来SPE的流行病学特点较前发生了变化。随着对血管内置管、操作和心脏内器件使用的增多，与其相关的感染发生率增加了，国内外相关临床报道也反映上述情况[6～11]。而SPE已经成为静脉药物成瘾者的一种不常见的并发症，这可能由于毒品教育以及对注射器卫生有了更多认识有关。关于Lemierre 综合征，国外报道较多，国内相应报道较少，可能与国内外疾病谱有关，其表现为颈内静脉厌氧菌血栓性静脉炎伴迁徙性感染。大多数患者为青少年，感染来源于扁桃体炎、咽炎、牙周感染、乳突炎或鼻窦炎，感染扩散到邻近的咽部组织包括颈内静脉，可出现特征性的表现。血管受累导致血源性播散，肺部受累见于97%的病例，包括SPE[13，14]。

　　2 临床表现

　　SPE患者临床表现多样，除表现为肺栓塞的常见呼吸系统症状表现外，还常伴有发热、肺内浸润影及原发病表现等。就诊时症状以发热、呼吸困难等表现最常见。研究中发现[5]，患者在男女比例上无明显差异，90%以上于住院后确诊，就诊时症状包括发热(93%)、呼吸困难(36%)、胸膜性胸痛(29%)、咽痛(21%)、咳嗽(14%)和咯血(7%)。部分患者主诉乏力或全身不适。SPE 确诊前症状持续中位时间为18 d (5～180 d)，SPE确诊前中位住院时间为3 d(0～15 d)。协和医院的研究表明，就诊时症状以发热(100%)、咳嗽(45%)为最多见。从上述研究可以看出，SPE临床表现缺乏特异性，SPE诊断基本主要由临床医师综合以下情况得到：持续菌血症，且肺部病变进展;存在可能的栓子来源，如赘生物。

　　3 辅助检查

　　3. 1 化验结果分析 分析SPE患者动脉血气，大多数存在动脉血氧分压(PaO2 )下降(<80 mmHg)，动脉血二氧化碳分压( PaCO2 ) 下降(<35 mmHg)，可检测到血浆D二聚体升高;血常规检测,大多数患者存在白细胞总数(>104/mm3 )及中性粒细胞百分比升高。

　　3. 2 影像学表现 胸部X 线摄片(CXR) 有些尽管可显示肺内边缘模糊、有空洞倾向的结节，但是仍以非特异性病变常见，相对于CXR 胸部CT 更有助于发现外周空腔样病变[1，10]。与SPE相关的肺损伤通常是多发的、分布于外周的结节，且有形成空洞的倾向[5，12, 16～18]，这些特征与肺外感染灶相结合，应该考虑到SPE。有些作者描述了“滋养血管”征(血管连接肺部周边病灶) 为SPE的特征表现[5，12，17，18]，但这一特点并不能特别帮助我们识别SPE患者。CT报告上很少提及SPE的鉴别，这与SPE的少见性、影像上表现非特异性及临床缺乏一定认识有关。肺通气灌注扫描、肺动脉造影检查，尤其肺动脉造影检查，对于诊断肺栓塞意义明确，但不能进一步诊断是否为SPE。在怀疑感染性心内膜炎的SPE患者中，超声心动图不仅有助于诊断瓣膜感染，而且还有助于发现并发症，例如瓣膜关闭不全或脱垂、瓣膜周围脓肿等。经食管超声心动图可以提供更高的空间分辨率，并且是发现小赘生物、脓肿、<5 mm瓣叶穿孔的更优越的方法[19～21]。

　　3. 3 病原学检查 多数患者均可经微生物学检查发现可能病原菌。多数是通过血培养分离出来的，且简单易行。最常见的病原菌是葡萄球菌，其次为杆菌属，另还包括条件致病菌，如真菌等，值得注意的是存在复合感染的病例。其他标本来源包括胸腔积液、肺活检、颌窦穿刺液、肾周积液、中心静脉置管、起搏器导丝以及心脏瓣膜赘生物培养。病原学检查结果对于诊断SPE及指导进一步的治疗十分重要。

　　总之，SPE 的诊断仍然是一个难题。在既往的研究和临床实践中，由于疾病的少见性及表现的非特异性，因此，很难明确定义SPE 的确诊标准。识别SPE患者主要依靠临床综合资料，如放射学征象提示，特别是CT的一些特征性表现，但是SPE也可能具有比目前认识更多的放射学特点。在评价可疑SPE患者时，血培养、胸部CT和超声心动图具有极为重要的价值。

　　4 治疗与预后

　　早期诊断、恰当的抗生素治疗和控制感染源可以治愈大部分患者，注意避免可能的并发症和加强支持治疗。需特别提出的是，解除原发病灶感染至关重要，包括体内医疗器件(包括需长期及短期留置的器件或导管)的拔出或更换，需要时手术清除。另外早期经验性抗生素应用很重要，SPE的致病菌以葡萄菌属为最常见，其次为杆菌。经验性抗生素治疗阶段与感染性心内膜炎相似，建议抗生素联合治疗，应注意兼顾上述常见菌，待血培养及药敏结果后进一步调整。另外如采取的现有抗感染效果不佳，应注意条件致病菌的感染，尤注意合并有真菌感染的可能，需要时可经验性合并抗真菌治疗[22～26]。除非严重影响血液动力学的大块或亚大块感染性肺栓塞，否则不主张溶栓治疗，因其可能造成感染进一步播散，抗凝亦建议监测下短期施行[17～26]。总之，近年来SPE的预后较前明显改善，这种改善可能归因于早期诊断、更有效的抗生素治疗、外科治疗的改进和更佳的支持治疗[22]。

　　5 SPE的诊疗策略

　　5. 1 提高SPE 的诊断意识 脓毒性肺栓塞(SPE)是肺栓塞中的一种少见类型，通常起病隐匿，诊断困难。对存在发热、肺内浸润影并伴有肺栓塞症状的患者应高度警惕。

　　5. 2 合理选择辅助检查

　　5.2.1 支持肺栓塞诊断检查：螺旋CT 检查，无创、准确和简便,优先选择螺旋CT (尤其多层螺旋CT);应用肺通气灌注扫描;肺动脉造影检查;另有支持的其他检查，如血气分析、D二聚体等。

　　5.2.2 支持为感染性肺栓塞检查：血培养或其他相关标本培养;超声心动图具有极为重要的价值;血常规等反应感染的检查项目。

　　5.2.3 排除其他常见因素导致肺栓塞：双下肢深静脉超声检查，阴性可排除最常由深静脉血栓引起的肺栓塞。

　　5.3 治疗 确诊或高度怀疑的SPE患者，解除原发病灶感染至关重要，包括体内医疗器件的拔出及更换，需要时手术清除。早期经验性抗生素应用很重要，应注意兼顾常见菌，建议抗生素联合治疗。如抗感染效果不佳，应注意合并有真菌感染的可能，需要时可经验性合并抗真菌治疗。除非严重影响血液动力学的大块或亚大块感染性肺栓塞，否则不主张溶栓治疗，抗凝亦建议监测下短期进行。

　　【参考文献】

　　[1] Rossi SE, Goodman PC, Franquet T.Nonthrombotic pulmonary emboli[J].AJR Am J Roentgenol，2000，174:14991508.

　　[2] King MB, Harmon KR. Unusual forms of pulmonary embolism[J].Clin Chest Med，1994，15:561580.

　　[3] 蔡柏蔷,徐凌,陆慰萱,等. 北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J].中华结核和呼吸杂志,2001 ,24(12):715717.

　　[4] MacMillan JC, Milstein SH, Samson PC. Clinical spectrum of septic pulmonary embolism and infarction[J].J Thorac Cardiovasc Surg[J].1978，75:670679.

　　[5 ] H. Rachel J. Cook, Rendell W. Ashton, Gregory L. Aughenbaugh and Jay Septic[J].Pulmonary Embolism Chest，2005，128:162166.

　　[6] 程显声. 肺动脉栓塞文集[M].北京:人民卫生出版社,2002:133135.

　　[7] Klug D, Lacroix D, Savoye C,et al.Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management[J].Circulation，1997，95:20982107.

　　[8] 林材元，陈裕胜，刘宗师，等. 肺栓塞16 例误诊分析[J].实用医学杂志，2005，21(5)：537539.

　　[9] Cacoub P, Leprince P, Nataf P,et al. Pacemaker infective endocarditis[J].Am J Cardiol，1998，82:480484.

　　[10] Karchmer AW, Longworth DL. Infections of intracardiac devices[J].Infect Dis Clin N Am，2002，16:477505.

　　[11] McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization[J].N Engl J Med，2003，348:11231133.

　　[12] Huang RM, Naidich DP, Lubat E,et al.Septic pulmonary emboli: CTradiographic correlation[J].AJR Am J Roentgenol ，1989，153:4145.

　　[13] Kristensen LH, Prag J.Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre's syndrome[J].Clin Infect Dis，2000，31:524532.

　　[14] Liu AC, Argent JD. Necrobacillosis: a resurgence[J]? Clin Radiol，2002，57:332338.

　　[15] Bliss SJ, Flanders SA, Saint S. A pain in the neck[J].N Engl J Med，2004，350:10371042.

　　[16] Kuhlman JE, Fishman EK,Teigen C. Pulmonary septic emboli diagnosis with CT[J].Radiology，1990，173:211213.

　　[17] Wong KS, Lin TY, Huang YC,et al.Clinical and radiographic spectrum of septic pulmonary embolism[J].Arch Dis Child，2002，87:312315.

　　[18] Iwasaki Y, Nagata K, Nakanishi M,et al.Spiral CT findings in septic pulmonary emboli[J]. Eur J Radiol，2001，37:190194.

　　[19] Eleftherios M, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults[J].N Engl J Med，2001，345:13181330.

　　[20] Sachdev M, Peterson GE, Jollis JG. Imaging techniques for diagnosis of infective endocarditis[J].Infect Dis Clin N Am，2002，16:319337.

　　[21] Sexton DJ, Spelman D.Current best practices and guidelines:assessment and management of complications in infective endocarditis[J].Infect Dis Clin N Am，2002，16:507521.

　　[22] Alexiou C, Langley SM, Stafford H,et al，Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis: predictors of early and late outcome[M].J Heart Valve Dis，2000.

　　[23] Sjursen H. Antibiotic treatment of infectious endocarditis[J].Tidsskr Nor Laegeforen ,2001,121 (28) :3300.

　　[24] Lee T, Bayer A. Combination antibiotic therapy for infective endocarditis[J].Clin Infect Dis,2003,36 : 615.

　　[25] Beynon RP,Bahl VK,Prendergast BD.Infective endocarditis[J].Br Med J,2006,333:334.

　　[26] Horstkotte D,Follath F,Gutschik E,et al.Guidelines on prevention,diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary the task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2004,25:267.