无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭34例临床效果分析

　　作者：李云军　　作者单位：山东省齐河县潘店镇卫生院，山东 齐河 251125

　　【摘要】目的：探讨无创正压通气无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭的疗效。方法：34例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者在给予抗感染、平喘、祛痰、兴奋呼吸中枢、抗凝等传统治疗的基础上均加用无创正压通气，并比较治疗前后血气分析参数变化及pH值变化。结果：所有患者经无创正压通气治疗后病情明显好转，无创正压通气后PaO2、SpO2均明显升高 ，PaCO2明显降低，pH值明显改善，均有显著性差异 (P<0.01)。结论：无创正压通气痛苦小，患者易接受，可减少有创通气几率，减少住院时间及治疗费用。

　　【关键词】 无创正压通气,慢性阻塞性肺疾病,呼吸衰竭

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭多由感染等因素所致，缺氧和二氧化碳潴留加重，出现呼吸衰竭，常规治疗很难有效改善缺氧和二氧化碳潴留状态[1]。有创通气带来严重不良反应，随着机械通气技术的进步，无创正压通气(NIPPV)在临床上广泛应用，无创正压通气治疗COPD伴呼吸衰竭患者，无需插管，可降低有创通气相关并发症的发生，效果明显。我科自2007年1月～2009年5月对34例COPD伴呼吸衰竭患者给予NIPPV治疗，取得满意的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 ：34例COPD伴呼吸衰竭患者，男性23例，女性11例;年龄56～77岁，平均年龄68岁;病史5～20年。诊断标准均符合2006年慢性阻塞性肺疾病诊治指南和呼吸衰竭血气分析诊断标准[1]，经持续低流量吸氧、抗感染、解痉平喘、适当应用呼吸兴奋剂等常规治疗，病情无明显好转，血气分析结果PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均符合呼吸衰竭诊断标准。除外其他原因引起的呼吸困难和意识障碍患者，无心脏疾病及肺大泡等机械通气禁忌证。

　　1.2 治疗方法：所有患者入院后，急采动脉血气分析、血常规及电解质。血气分析PaO2<60 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg。在抗感染、解除支气管痉挛痉、平喘、祛痰、兴奋呼吸中枢及纠正电解质紊乱酸碱平衡等药物治疗的基础上，应用经鼻无创双水平正压通气(BiPAP)治疗，无创呼吸机系美国伟康公司产BiPAP Vision呼吸机，液晶大屏幕，氧浓度精确可调，一般给予30%～50%氧浓度，多种呼吸数据监测及多种呼吸曲线显示，具有自动漏气补偿功能。压力调控范围：一般吸气压力(IPAP)为 8～24cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气压力(EPAP)为 6～8 cm H2O，对CO2潴留较重的患者，可采用较高压力以增加潮气量，促进CO2排出，但吸气压力(IPAP)不能>24 cm H2O,以免出现低血压及胃胀气。选择S/T(自动呼吸定时)模式，呼吸频率10～18次/min， IPAPA起始压力多为6～8 cm H2O，并逐渐调整至8～24 cm H2O，保证潮气量(VT)>400～500 ml，根据需要可适当加用EPAP。同时依据外周血氧饱和度(SpO2)调节氧流量，使外周SpO2维持在90%～93%之间，每次上机2～4 h，每日达10～16 h，1～2周为1个疗程。调整压力时均从小开始，逐渐增加气道压力至患者感觉舒适为止，指导患者用鼻呼吸，不要张口呼吸，可减轻胃胀气，如果出现胃胀气应及时给予胃肠减压。由于COPD患者存在内源性呼气末正压(PEEPi)，吸气负荷增加可导致患者自主呼吸触发困难，造成人机对抗，适当的EPAP可抵消PEEPi,减少呼吸功耗，促进氧合及CO2排出。使用后4、8、12、24 h分别监测动脉血气一次，根据动脉血血气分析调整各参数选择最佳值。密切观察患者临床症状的改善，随时调整吸气压和呼气压值，通气过程中，密切观察呼吸频率、血压、心率及血氧饱和度等基本生命体征的变化，结合病情调节治疗时间，前3 d除患者日常吃饭、喝水、咯痰等日常生活外，尽量持续上机，以后保持每天上机6～8 h，上机期间会出现口咽干燥，痰液黏稠，注意需使用湿化装置，保持气道湿化，利于痰液咯出。观察治疗前后血气分析的pH值、PaO2、PaCO2、SpO2指标变化，严格掌握无创通气适应证，对严重呼吸衰竭、排痰困难或神志不清醒不能配合无创呼吸机治疗的，通气2h患者呼吸困难症状无缓解者或病情进一步加重，出现意识障碍、烦躁不配合以及血气分析显示PaO2、PaCO2等指标持续下降，则应尽早采取有创机械通气，以免延误抢救时机。在BiPAP呼吸机治疗期间，如患者pH值<7.20，且PaCO2进行性上升，低氧血症难以纠正或意识障碍进一步加重，呼吸抑制甚至呼吸心跳停止，需立即气管插管进行有创通气。如果患者症状、体征明显改善且稳定3 d以上，动脉血气分析指标稳定2 d以上，肺部感染完全控制，白细胞计数恢复正常，各脏器功能稳定，为无创通气成功。

　　1.3 结果：本组34例患者经NIPPV治疗后病情均在6 h～2 d内缓解，神志清楚，精神状态好转，临床症状如胸闷、气促、咯痰均有不同程度改善。人机配合良好，未见不良反应发生。使用NIPPV后24 h动脉血气、呼吸频率及心率等明显好转，无创通气6 h后PaO2 较通气前即有明显提高，PaCO2较通气前明显下降，SpO2和pH值随之升高;治疗前后不同时间动脉血气分析比较有显著性差异(P<0.01)，见表1。表1 34例患者NIPPV治疗前后不同时间动脉血气分析平均值比较

　　2 讨论

　　COPD是一种常见病，多因感染等因素致急性加重并发呼吸衰竭， COPD患者出现呼吸衰竭的主要原因有两个，一个是痰液引流不畅，一个是呼吸肌疲劳。患者病情严重时，常规治疗使用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、呼吸兴奋剂，治疗很难缓解症状，易出现呼吸肌疲劳，进一步发展可出现昏迷、多器官损害，最终导致死亡。 呼吸肌疲劳主要是由于气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使呼吸功耗增加[2]。传统的机械通气方法是气管插管或气管切开建立人工气道，进行有创通气，气管插管有创通气对于气道分泌物多的患者便于吸引，可及时清除分泌物，有利于控制感染，改善通气。对于呼吸中枢不稳定，自主呼吸弱的患者，有创通气可保证通气量。对于明显烦躁不安、人机对抗频发的患者在建立人工气道的前提下，可用镇静剂和肌松剂完全抑制呼吸，用控制通气模式来提高治疗效果。但有创通气也可致牙齿或鼻黏膜、咽喉部、气管黏膜、肺部等损伤，患者必须承受很大痛苦，且有创操作易发继发鼻窦炎、中耳炎等并发症。延长患者住院时间，增加家庭和社会的经济负担，患者或其家属不易接受。S/T模式下 BIPAP通气，NIPPV通过正压通气帮助患者克服气道阻力，减少由 PEEPi 所引起的吸气功耗，使呼吸肌疲劳得到缓解。其吸气压(IPAP)可增加肺泡通气，改善气体在肺内分布不均状况，促使肺泡内氧向血液弥散，并有效降低二氧化碳分压，降低呼吸负荷，降低呼吸功耗，改善呼吸肌疲劳，降低CO2潴留，从而纠正高碳酸血症，而低水平呼气压(EPAP)可以有效抵消PEEPi的影响，能解除呼吸道的阻塞，可改善肺氧合，降低吸气负荷和呼吸功，增加功能残气，防肺泡萎陷。可以明显改善低氧血症，纠正高碳酸血症。

　　NIPPV属非侵入性无创通气连接方式，可免于气管插管和气管切开，易于操作，使用灵活，痛苦小，缩短住院时间及治疗费用，使用同时不影响患者讲话、进食、饮水、口服药物及排痰，避免呼吸机相关性肺炎等气管插管并发症的发生，不易出现呼吸肌废用性萎缩，易被神志清醒患者接受;并且不影响循环系统;不会增加新的感染机会，不良反应较少，能明显改善通气，降低病死率;避免了大剂量镇静剂的使用;具有同步性、自动漏气补偿等性能。可早期用于呼吸衰竭，间歇使用，但它不能代替有创通气[3]。应密切观察患者病情变化，如应用NIPPV 2～4 h后，临床症状无缓解，呼吸衰竭发展到相当严重时，血气指标恶化，出现意识障碍，应及时建立人工气道，进行有创机械通气。本组34例患者无创机械通气治疗6 h后血气分析指标PaO2、PaCO2、SpO2及pH值较无创通气前即有明显改善，随着通气时间的延长，12h后患者血气分析指标改善更加明显，说明COPD伴呼吸衰竭患者无创机械通气能很好的改善通气功能障碍，有效地改善血气指标，降低气管插管率、病死率为，抢救患者生命赢得了时间，节约了住院费用，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 孙丽华,谭 焰.慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者实施无创机械通气最佳时机探讨[J].中国急救医学,2006,26:84.

　　[2] 周 新，吴 秦.家庭机械通气在慢性阻塞性肺疾病慢性呼吸衰竭治疗中的价值[J].中国实用内科杂志，2005，25(2)：102.

　　[3] 徐有祖，冯加喜，林 云.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床分析[J].中国医师杂志，2005，7:237.