心内直视术后并发肺炎的原因分析及其防治
发表时间：2011-10-08 浏览次数：397次
作者：陆莎,钟守平,刘晨旭 作者单位：西安市中心医院，陕西 西安 710003
【摘要】目的：探讨心内直视术后并发肺炎的原因及其防治措施。方法：回顾性研究319例心内直视术患者的病历资料，按术后是否发生肺炎分为肺炎组(38例)和对照组(70例)，应用单因素和多因素分析法将其与肺炎发生的关系进行分析。结果：体重≤12 kg，体外循环时间≥90 min，术后机械通气≥6 h，留置鼻胃管，有明显排痰困难等是心内直视术后并发肺炎的诱发原因。结论：心内直视术后并发肺炎的原因较多，我们应尽早予以防治。
【关键词】 心内直视术,肺炎,体外循环,机械通气
肺炎是心内直视手术较常见的术后并发症。肺炎的发生延缓了患者的术后康复，增加了患者的痛苦，严重时可诱发呼吸功能衰竭、心功能衰竭，甚至危及生命，大大增加了患者的经济负担。现将我院这2年319例单纯房间隔缺损，室间隔缺损患者心内直视术后并发肺炎的原因进行分析，藉此找出相应的防治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2006年10月在我院住院行单纯房间隔缺损修补术或室间隔缺损修补术患者共319例，排除术前存在肺炎，按其在术后是否发生肺炎分为两组，肺炎组：38例;对照组：从281例未发生术后肺炎的患者中随机选择70例作为对照组。两组病例均为全身麻醉气管插管体外循环下行单纯房间隔缺损或室间隔缺损修补术，手术类型差异无显著性。麻醉方法：所有患者均采用气管插管，静脉复合全身麻醉。体外循环35 min~128 min，平均(56.4±18.7)min;主动脉阻断20 min~98 min，平均(38.3±14.5)min。
1.2 术后肺炎的临床诊断标准 根据卫生部2000年制定的医院内获得性肺炎的诊断标准：患者有咳嗽、咯痰，肺部有湿啰音并有以下情况之一者定为肺炎。发热(体温>38℃);白细胞总数升高或嗜中性粒细胞比例升高者;X线胸片显示肺部有炎性浸润性病变(需排除非感染性因素，如肺梗死、心力衰竭、肺水肿所致的下呼吸道胸片改变)。
1.3 诱发原因定义 根据分析以下几种可能为心内直视术后并发肺炎的诱发原因：体重≤12 kg;体外循环时间≥90 min;术后机械通气≥6 h;留置鼻胃管;术后排痰困难和切口疼痛明显。
1.4 统计学处理 采用单因素和多因素分析法，找出各变量与肺炎的关系。所有数据资料均在微机上经SPSS软件包处理、分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归法找出其独立的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心内直视术后并发肺炎的原因的单因素分析 比较术后肺炎组与对照组患者性别差异无显著性(P>0.05 )。体重≤12 kg患者肺炎发生率明显高于对照组，术中体外循环时间≥90 min患者的肺炎发生率大大提高。术后肺炎组留置鼻胃管者比率高于对照组。术后机械通气≥6 h，术后出现排痰困难和切口疼痛患者肺炎发生显著增多。
2.2 心内直视术后并发肺炎的原因的多因素分析 将上述诸因素归纳进行多因素Logistic回归分析。结果表明：体重≤12 kg，体外循环时间≥90 min，术后机械通气≥6 h，留置鼻胃管，术后排痰困难和切口疼痛明显均是心内直视术后并发肺炎的独立原因。
3 讨论
肺炎是全身麻醉体外循环下心内直视手术常见的术后并发症，诱发原因较多。现在探讨以上诸原因的致病原理及防治方法。
3.1 体重 与患者体重小，气管插管较细，术中及术后机械通气过程中气道分泌物不易充分引流，拔管后小患者无法主动配合咯痰，加之体重小，营养差，机体免疫力低有关。在本研究中以体重≤12 kg患者表现明显，对低体重的患者应术前加强喂养，改善营养状况，增强机体抵抗力，在患者病情允许下手术时间及术后机械通气时间尽量缩短，对于必需的气管插管及机械通气，应严格执行无菌操作，吸痰充分，气管插管内可适当应用抗生素。
3.2 体外循环 体外循环激活血清中补体和炎性介质，干扰免疫系统功能，使机体对感染的致敏性增加[1]。体外循环产生的全身炎症反应使肺水增多，肺顺应性下降，气体交换能力下降，延长术后机械通气时间。本研究中体外循环时间≥90 min患者术后肺炎明显增加，可在转流开始时给予激素减少肺水积聚，改善术后肺顺应性，或使用改良超滤可迅速改善转流后肺功能[2]。手术医生的手术熟练程度可大大影响体外循环时间。
3.3 术后机械通气 对接受机械通气的患者来说，医源性因素在肺炎中所起的作用不容忽视。最常见的是医疗器械和医护人员的手消毒不彻底、不完善，从而引起患者间的交叉感染[3]。术后机械通气时间在6 h以上患者表现突出，所以机械通气过程中，医护人员必须严格执行无菌操作，严格一人一管(吸痰管)一用(一次性使用)。
3.4 留置鼻胃管 有部分气管插管患者由于胃肠胀气或不能正常进食而留置鼻胃管。留置鼻胃管后使食管下端括约肌功能减弱，增加了胃肠道返流和误吸的机会，使肠道菌群经胃—口咽—肺途径进入肺部造成肺炎[4]。我院Wilson术后静脉给予西米替丁等抑酸药，术后患者采取30°~45°斜坡卧位以减轻胃液返流及误吸，并尽早解除鼻胃管避免胃肠道细菌移行。
3.5 术后排痰困难和切口疼痛明显 多数患者的排痰困难和切口疼痛与咳痰方式不正确有关，所以加强术前与患者的沟通，教会其正确的咳嗽方法尤为重要。结合雾化吸入、拍背，按压喉部下方气管等物理方法，另外可静脉给予盐酸氨溴索等药物可有利于痰液的引流，适当的镇痛治疗也是必不可少的。
【参考文献】
[1] 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学[M].第1版.济南：山东科技出版社,2000：156.
[2] (美)Mavroudis,Backer,C.I.刘锦纷主译[M].第3版.北京：北京大学出版社，2004.
[3] 宋志芳.现代呼吸机治疗学—机械通气与危重病[M].第1版.北京：人民军医出版社,2002：252.
[4] 林枚瑞.重症监护室内呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].临床和实验医学杂志,2006,5(6):749.
