无创通气在急性心源性肺水肿并急性呼吸衰竭抢救中的应用

　　作者：李拥军,刘晓黎,李岩　　作者单位：475000 开封 河南省开封市第一人民医院急诊科

　　【摘要】 目的 探讨急性心源性肺水肿并发急性呼吸衰竭患者应用无创呼吸机辅助通气(NIV)后的临床疗效。方法 对59例上述患者在常规治疗无效时加用无创通气，检测应用前后的收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)与动脉血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)、pH、氧合指数等参数，观察其疗效。结果 51例经加用NIV治疗1 h后HR和RR明显减慢(P<0.05)、SpO2、PaO2和氧合指数等均明显改善(P<0.05)，SBP和pH恢复正常(P<0.05)。结论 无创通气治疗急性心源性肺水肿并发急性呼吸衰竭患者可有效改善患者的呼吸状态，促进呼吸、循环系统功能的恢复，是抢救急性心源性肺水肿并发急性呼吸衰竭患者安全有效的治疗方法。

　　【关键词】 急性心源性肺水肿,急性呼吸衰竭,无创通气

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficiency of acute cardiogenic pulmonary edema with acute respiratory failure after using noninvasive ventilation(NIV). Methods Noninvasive ventilation was applied to 59 patients when conventional therapy was inefficacy.The values of parameters, the systolic blood pressure (SBP),heart rate (HR),respiratory rate (RR) and arterial oxygen saturation (SpO2),arterial oxygen tension (PaO2),pH,oxygenation index (PaO2/FiO2) were measured before and after treatment. Results The HR and RR were dropped obviously(P<0.05),SpO2、PaO2 and PaO2/FiO2 were improved significantly(P<0.05)，SBP and pH were returned to normal condition(P<0.05)after ventilating for 1 hour in 51 of 59 patients. Conclusion Noninvasive ventilation is a safe and effective method in treating acute cardiogenic pulmonary edema with acute respiratory failure.It can improve the patients’ respiratory conditions and promote respiratory and circulatory function.

　　【Key words】 Acute cardiogenic pulmonary edema;Acute respiratory failure;Noninvasive ventilation

　　机械通气在各种原因所致呼吸衰竭的呼吸支持中起着重要作用。但传统的有创通气需气管插管或气管切开后机械通气，可发生呼吸机相关肺损伤(ALI)和肺炎(VAP)等并发症。且患者及家属难以接受，可延误抢救、治疗时机。近年来，无创通气已成为抢救急性心源性肺水肿并急性呼吸衰竭的重要方法。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2006年1月～2007年12月我院EICU收治的59例急性心源性肺水肿并发急性呼吸衰竭患者，男39例，女20例，年龄36～91岁，平均(66.3±7.6)岁。其中冠心病25例、高血压性心脏病19例、风湿性心瓣膜病10例、退行性瓣膜病2例、扩张性心肌病3例。所有患者无慢性肺部疾病史，心功能按纽约心脏学会(NYHA)分级IV级，心力衰竭Killip分级III～IV级，所有患者均有自主呼吸。

　　1.2 方法 本组患者均常规给予强心、降压、扩血管、利尿、镇静、解痉平喘及高流量吸氧(面罩吸氧5～10 L/min)。经常规治疗30 min后仍不能迅速缓解，动脉血氧饱和度(SpO2)<90%、动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，使用德国Drager公司的多功能呼吸机Savina面罩无创通气治疗，呼吸模式为压力支持通气(PSV)，初始压力支持(PS)水平自8 cmH2O逐渐增加为10～16 cmH2O，初始呼气末正压(PEEP)从3 cmH2O调为4～10 cmH2O，吸入氧浓度由起始100%逐渐调至<50%，始终监测SpO2>90%，持续通气2 h后，视患者病情缓解后逐渐降低PS水平直至完全脱机。用无创通气前后检测并记录1 h和2 h收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)与SpO2、PaO2、pH、氧合指数等。通气过程中如有患者呼吸道分泌物过多，发生胃胀气，面部压迫性损伤或无创通气效果不佳时改用气管内插管和机械通气。

　　1.3 统计分析 采用SPSS 11.0软件进行t检验或χ2检验。

　　2 结果

　　59例患者中51例经无创通气治疗成功。 无创通气前后各项指标的变化注：与通气前相比，P<0.05，P<0.01

　　经无创通气治疗成功的患者，通气后心力衰竭由III～IV级改善为II～III级，气急明显缓解，均能平卧位或半卧位，肺部湿性罗音、哮鸣音明显减少。使用无创通气2 h后，有51例(86.4%)患者成功脱机，其中有5例出现胃肠胀，2例出现鼻面部溃破。另有8例因呼吸道分泌物过多，无创通气不佳，而改用气管插管行有创通气治疗。

　　3 讨论

　　急性心源性肺水肿是由急性左心衰引起的临床上常见的危重症。引起气体弥散障碍和通气血流比失调，导致急性呼吸衰竭和低氧血症。低氧血症对心脏有负性肌力作用，又可降低其对血管活性药物的反应，形成恶性循环，因此，纠正低氧血症、增加心输出量、减少心脏负荷是控制急性心源性肺水肿的关键。

　　无创通气是近年来发展起来的一种新型通气技术。它的应用不仅拓宽了机械通气的适应证，而且明显减少了有创通气的并发症[1,2]。急性心源性肺水肿患者多自主呼吸能力强，需要机械通气的时间短，在保守治疗效果不佳的情况下应首选无创机械通气。国外有资料显示，无创通气用于急性肺水肿可迅速改善生命体征和血气指标，还可降低气管插管机械通气的概率[3]。无创通气用于急性心源性肺水肿的机制：①无创正压通气增加胸腔内压，减少回心血流量，从而减轻心脏前负荷;有研究表明，正压通气能通过增加胸腔内压减轻左室跨壁压，从而减轻左室后负荷，改善左室功能，增加心输出量[4]。②正压通气增加肺泡内压，有助于减轻肺泡水肿时液体外渗。③迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和酸中毒，使心肌供氧增加。④使萎陷的肺泡重新开放，改善通气/血流比值，减轻呼吸负荷，减少氧耗量。本组观察的59例急性心源性肺水肿并急性呼吸衰竭患者，51例经无创通气治疗后，pH、SBP、SpO2、PaO2、氧合指数等明显改善，并于2 h后成功脱机，有效率86.4%。5例出现胃肠胀气，2例出现鼻面部溃破，症状均很轻微，通气结束后缓解，未作特殊处理。

　　综上所述，早期合理使用无创通气可减少呼吸功，迅速缓解症状，改善心功能和低氧血症，缩短病程，减少气管插管率，是抢救急性心源性肺水肿并急性呼吸衰竭患者安全有效的首选治疗手段。

　　【参考文献】

　　1 钮善福.进一步拓宽面罩机械通气的适应证.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4)：197198.

　　2 朱蕾，戎卫海，钮善福，等.经面罩机械通气治疗急性肺水肿的疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4)：217220.

　　3 Murray S.Bilevel positive airway pressure (BiPAP)andacute cardiogenic pulmonary edema(ACPO)in the emergency department.Aust Crit Care，2002，15(2)：5163.

　　4 Yan AT,Bradley TD,Lin PP.The role of continuous positive airway pressure in the treatment of congestive heart failure. Chest,2001,120(5)：16751685.