静脉滴注地塞米松与氨茶碱治疗毛细支气管炎喘憋临床疗效观察

　　作者：徐建名　　作者单位：湖北省武汉市东西湖人民医院

　　【摘要】 目的：为探导静脉滴注地塞米松与氨茶碱治疗毛细支气管炎喘憋的疗效。方法：对1998年～2008年间毛细支气管炎住院患儿，筛选116例有明显喘憋发作的患儿治疗作回顾性分析，将116例毛细支气管炎按主要治疗喘憋方案不同随机分为三组：Ⅰ组用地塞米松静脉滴注40例。Ⅱ组用地塞米松及氨茶碱静脉滴注30例。Ⅲ组用氨茶碱静脉滴注46例。结果：治疗后喘憋持续时间：Ⅰ组(3.66±1.06)d，Ⅱ组(3.58±1.24)d，均低于Ⅲ组(6.35±3.57)d，差异有统计学意义(P<0.01)，Ⅰ、Ⅱ组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：静脉滴注地塞米松治疗毛细支气管炎喘憋较滴注氨茶碱疗效要好。

　　【关键词】 毛细支气管炎,喘憋,地塞米松,氨茶碱

　　毛细支气管炎是婴幼儿最常见的下呼吸道感染，喘憋发作时病势“凶猛”，患儿家属常感到恐慌，为此常与医师发生争执，而临床医师没分析毛支的病理、生理及气管的解剖特征，使用传统的平喘药氨茶碱治疗，其对毛支喘憋疗效欠佳，喘憋不能有效控制，疗程长，更加激化医患矛盾，且氨茶碱使心率加快，加重心脏负荷;相比之下，用地塞米松控制喘憋效果好，能缩短喘憋时间。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选自1998年～2008年毛细支气管炎住院患儿，筛选有明显喘憋116例，男49例，女67例，年龄2个月～2岁，平均6～7个月。

　　1.2 诊断标准：毛细支气管炎诊断依据[1]：①2岁以下患儿;②喘憋、三凹征及肺部闻及喘鸣音;③胸部X线示：肺气肿或肺不张或支气管周围炎及肺纹理增粗。本组116例患儿均符合诊断标准。116例患儿心脏B超已排除先天性心脏病，PPD试验及胸部X线检查排除粟粒性肺结核。

　　1.3 临床资料：将116例毛支按主要治疗喘憋随机分为三组：Ⅰ组用地塞米松静脉滴注40例，Ⅱ组用地塞米松及氨茶碱静脉滴注30例，Ⅲ组氨茶碱静脉滴注46例。按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组治疗方案治疗后，喘憋持续时间分别：(3.66±1.06)d、(3.58±1.24)d及(6.35±3.57)d。

　　1.4 方法：治疗喘憋、静滴滴注地塞米松0.3 mg/(kg·d)，连用3 d，滴速10～15 g/min;静脉滴注氨茶碱3 mg/(kg·d)，连用5d，滴速10～15 g/min，其他抗炎、纠酸及辅助平喘治疗(如β2-受体激动剂、抗组胺及糖皮质激素雾化吸入等)三组均无异差。

　　1.5 统计学处理：采用t检验。

　　2 结果

　　Ⅰ组地塞米松治疗喘憋，喘憋持续(3.66±1.06)d比Ⅲ组氨茶碱持续时间(6.35±3.57)d要短，差异有统计学意义(t=5.78，P<0.01)。Ⅱ组地塞米松及氨茶碱治疗喘憋，喘憋持续天数(3.58±1.24)d，与Ⅰ组比较差异无统计学意义(t=0.29，P>0.05);与Ⅲ组比差异有统计学意义(t=4.08，P<0.01)，通过三组间相关比较结果，不难看出，治疗毛支喘憋，地塞米松比氨茶碱效果要好。

　　Ⅰ组与Ⅲ组比较，t=5.38，P<0.01;Ⅰ组与Ⅱ组比较，t=0.29，P>0.05;Ⅱ组与Ⅲ组比较，t=4.08，P<0.01。

　　3 讨论

　　毛细支气管炎是儿科常见的呼吸道感染疾病，主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起，副流感病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。其主要临床特征为：仅发生于2岁以下小儿，多在6个月内，以喘憋、三凹征与肺部闻及喘鸣为主要临床特点。RSV引起毛支免疫损害，IgE抗体出现及可溶性因子释放(包括白介素、白三烯、趋化因子)导致炎性反应与组织破坏[1]，其病理生理具体是[1]：毛细支气管粘液分泌增加、炎性细胞渗出、纤维素与上皮细胞脱落(粘液栓);腺体增生、肿胀[管壁炎症肿胀(淋巴细胞浸润亦可称黏膜下充血水肿)]。这些均使毛细支气管腔狭窄甚至堵塞，而引起毛支喘憋。当然，少数的炎性反应还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质。此处阐述毛细支气管腔狭窄堵塞的诸因素中，唯独没提到毛细支气管痉挛。 毛细支气管炎病变部位主要在毛细支气管，在此部位气道平滑肌发育差，或无平滑肌存在，因此气道平滑肌收缩(痉挛)不是引起毛支喘憋的主要原因[2]。由于婴幼儿毛细支气管平滑肌缺如或稀少[3]，毛支中由IgE介导Ⅰ型变态反应(速发型)炎性反应诱导(炎性反应直接刺激颗露植物神经)，(迟发型变态反应)使毛细支气管平滑肌痉挛及气道重塑就无法实现。故对于年长儿(>3岁)氨茶碱可通过抑制磷酸二酯酶使CMP升高来解除支气管平滑肌痉挛，舒张支气管而平喘，这时治疗毛细支气管炎喘憋就不能奏效。氨茶碱是通过解除支气管平滑肌痉挛、舒张支气管达平喘目的，而毛细支气管炎喘憋是粘液栓、管壁肿胀及腺体增生引起毛细支气管狭窄阻塞而发生喘憋，非痉挛(因无平滑肌)引起壁道狭窄出现喘憋。在此提醒临床医师不要贸然将氨茶碱移行到治疗毛支的喘憋患儿。氨茶碱虽有轻度降低气道反应性及抗炎性[5](如抑制钙离子内流、减少介质释放、提高隔肌收缩力、抑制白介素-5介导的嗜酸性细胞的积聚、降低抗原和丝裂原刺激T细胞增植，可减少细胞浸润)但这些作用很弱。解除平滑肌痉挛、舒张支气管才是氨茶碱的主导作用。相比之下，地塞米松治疗毛支喘憋的效果较好。本文分析：毛支是免疫损害引起。地塞米松具有抑制免疫反应，从而减轻毛支免疫损害，即抑制IgE抗体出现，减少可溶因子释放(包括白介素、白三烯、趋化因子)导致炎性反应与组织破坏，减轻炎细胞浸润、渗出、粘液分泌及组织坏死上皮细胞脱落等因素对毛细支气管的阻塞，达到治疗喘憋作用。毛支喘憋主要是毛细支气管粘液栓及脱落上皮细胞阻塞管道所致，非其毛细支气管平滑肌痉挛引起管道狭窄所致。

　　另外，喘憋、喘鸣及哮喘虽说法不一，实际上是一回事，治疗喘鸣(或称哮喘)的药较多，临床医师只有仔细分析喘鸣病理，才能正确指导临床用药，对有喘鸣患者切不可滥用平喘药。如心源性哮喘。由于心功能不好、肺淤血和肺泡弹性降低，致使肺泡张力、右心房静脉压及肺循环压力均升高，兴奋呼吸中枢而呼吸加快，代偿之则有哮喘出现。此时治疗应以强心、利尿及改善微循环为主，切不可盲目使用氨茶碱平喘，否则使心率加快，更加加重心脏负担;毛支喘憋，非毛细支气管平滑肌痉挛所致的喘憋，用氨茶碱平喘非但无效，反而使心率更加加快，对患儿不利;支气管哮喘(患儿年龄>3岁)，其发病机理极为复杂，与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有关。首先，就免疫因素而言[6]：特应质患儿，Ⅰ型树突状细胞(DCI)成熟障碍，分泌IL-12不足，使TH0不能向TH1细胞分化;在IL-4诱导下CDⅡ促进TH0细胞向TH2发育，导致TH1(分泌IFN-r减少)/ TH2(分泌IL-4增高)细胞功能失衡。TH2细胞占优势，当抗原刺激时促进B细胞产生大量IgE(包括抗原特异性IgE)和分泌炎性反应性细胞因子(包括黏附分子)刺激嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞及中性粒细胞等炎性反应细胞。这些炎性反应细胞合成并释放多种炎性介质，如白三烯、血小板活化因子、组胺、前列腺素及嗜酸细胞阳离子蛋白等，最终诱发速发型(IgE增高)变态反应和慢性气道反应。其次，神经因素，哮喘患儿的β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经功能亢进，或同时伴有α-肾上腺能神经反应性增强，从而发生气道高反应性。非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经为松弛气道平滑肌的主要支配神经，哮喘患儿NANC神经功能发生障碍，进一步加重病情。尽管支气管哮喘发病机制复杂，但喘息性支气管炎(患儿>3岁)病理、生理很简单明瞭，即支气管平滑肌痉挛、管壁炎性反应性肿胀、粘液栓形成和气道重塑等因素造成气道受阻而出现哮喘。不难看出，这类支气管哮喘及喘息性支气管炎(患儿>3岁)应用氨茶碱或地塞米松平喘应均有疗效，在此不必赘述。

　　毛细支气管炎的喘息实际上是婴幼儿哮喘的第1次发作，以后复发性喘息发展为哮喘。婴幼儿哮喘性支气管炎，目前有学者认为实际是婴幼儿哮喘的一种表现。

　　纵观治疗哮喘的方法虽多种，但要根据哮喘病理、生理不同分清用那种平喘药。传统的平喘药有糖皮质激素、支气管扩张剂(如β2-受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类药、硫酸镁)、过敏介质释放抑制剂(如色甘酸钠、酮替芬)、白三烯受体拮抗剂[6]，如孟鲁斯特钠其主要是抑制炎性反应细胞向气道聚集、抑制粘液分泌、抑制气道平滑肌痉挛、减轻气道高反应性。近年还有人提出抗肿癌坏死因子治疗哮喘取得良好效果[7]。总而言之，毛支喘憋用糖皮质激素(如地塞米松)治疗其疗效较氨茶碱要好。

　　【参考文献】

　　[1] 杨锡强，易著文.儿科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：308.

　　[2] 鲍一笑.婴幼儿喘息诊治进展[J].临床儿科杂志，2008，26(1)：2.

　　[3] 文昭明.小儿慢性咳嗽和/或哮鸣疾病的鉴别诊断[J].临床儿科杂志，2007，25(6)：428.

　　[4] 范 娟，万朝敏，舒 敏，等.口服茶碱药物治疗小儿哮喘的系统评价证据[J].临床儿科杂志，2007，25(1)：67.

　　[5] 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学(上册)[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：639.

　　[6] 洪建国.哮喘治疗研究进展[J].临床儿科杂志，2008，26(1)：11.