高原肺心病合并低钠血症86例临床分析
发表时间：2011-10-26 浏览次数：426次
作者：吕国治,黄谦,莫灵芝,杨聪 作者单位：解放军第115中心医院，西藏 林芝 860000
【关键词】 高原;肺心病;低钠血症
1998年09月至2008年08月，我院共收治肺原性心脏病患者287例，其中合并低钠血症86例。现将其临床诊治情况总结汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例肺心病合并低钠血症患者中，男性63例、女性23例，年龄45～75岁、平均年龄63.6岁，病程6～20d、平均12 d，按血钠浓度分：130～135 mmol/L为轻度34例(39.5%)、120～130 mmol/L为中度36例(41.9%)、小于120 mmol/L重度16例(18.6%)。低钠血症时临床表现轻重取决于低钠的程度和速度，低钠严重，速度快，临床症状重。脑细胞水肿为主时，出现神经系统症状，如精神异常、谵妄、癫痫、嗜睡、昏迷等[1];循环系统将引起心律失常、心力衰竭，重者死亡;消化系统表现纳差、腹胀、恶心、呕吐等。但多数患者为缓慢发生，表现为：轻度一般仅表现为纳差、疲乏倦怠，中度表现为恶心、呕吐、眼球下陷、皮肤干燥，重度表现为嗜睡、表情淡漠、反映迟钝。86例中合并低氧血症52例，肺性脑病12例，休克12例，低钾血症48例。发病诱因分类为因为长期进食少且过分限制钠摄入量39例，心原性肝硬化并腹水13例，合并高碳酸血症19例，合并右心衰65例，长期大剂量使用糖皮质激素导致水电解质质平衡失调23例，使用大剂量利尿后未补充定量电解质16例。肺心病诊断符合1980年第3次肺心病专业会议制定的标准，原发病为慢性支气管炎39例，高原性心脏病38例，尘肺合并结核5例，支气管哮喘各4例。
1.2 治疗方法 86例患者入院后首先立即治疗原发病，包括足量有效抗生素的应用，降低肺动脉压力，祛痰平喘及对症治疗，同时补充氯化钠、钾以及纠正酸碱平衡。补钠总量按照公式：补钠量(mmol/L)=[142-患者血清钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(男)或0.5(女)(按1g氯化钠含17 mmol Na计算所需氯化钠的量(g))。治疗上一般轻度以口服盐液为主，中重度经静脉补充0.9%～3%氯化钠，开始8h内补充所需量的1/3～1/2，剩余量在24 h～48 h内缓慢补足，13例心原性肝硬化腹水补充3%～4%氯化钠。另外应该根据不同的病因引起的低钠血症治疗方法不同，如进食少、摄入不足引起的，以补高渗溶液为主，根据血钠降低程度给不同浓度的食盐溶液含或不含氯化钾溶液保留灌肠，每日2～4次[2]，如稀释性低钠血症，应迅速纠正细胞内低渗状态，除限水、利尿外，应使用3%氯化钠溶液，分次补给为宜，同时应用利尿剂;转移性低钠血症以去除原发病和纠正低钾为主;补液过程中严密观察患者生命体征，根据患者病情及心、肺、肾功能调整滴速和液体量，并注意钾、镁、钙等电解质的补充，并注意器官功能的保护。
2 结果
本组86例治疗中，8h内48例低钠血症逐渐纠正，48h内79例低钠血症得到纠正，死亡9例，其中死于肺性脑病4例、多器官功能衰竭各5例。
3 讨论
人体具有较完善的神经、内分泌、肾脏调节系统,当一些因素(如疾病)破坏了这种调节机制或超过调节范围，就会发生水、电解质及酸碱平衡失调。一旦发生水电解质酸碱失常，就会原发病相互干扰[3]，往往使病情加重或者引起治疗上的矛盾，低钠血症便是其中的一种。低钠血症指血清钠浓度低于135 mmol/L，因为有原发病存在，易被临床医生忽视，加之其临床表现多样，如延误诊治，多使原有病情恶化，增加病死。尤其低钠血症所致的神经症状易于与肺性脑病混淆，治疗不及时对患者预后产生不良后果。但低钠血症不表示体内总钠量肯定缺乏，总钠量可以是减少、正常或增多。低钠的发生机制较为复杂，常见原因有：(1)利尿剂应用不当，如大量应用利尿剂，却忽视了电解质的监测、补充;(2)进食少，摄入不足，如肺心病患者右心衰竭，胃肠淤血，食欲差，进食少，吸收差;(3)心力衰竭时心排血量减少，导致钠水潴留，引起稀释性低钠;(4)肺心病患者往往肾上腺功能的低下，肾小管排钠保钾功能减低，因而排钠增多;(5)肺心病患者往往伴有高碳酸血症，因为儿茶酚胺分泌亢进，引发大量出汗，使氯化钠大量丢失;(6)慢性肺心病长期的慢性心衰引起心源性肝硬化时，大量腹水、浮肿和血容量降低引起抗利尿激素分泌增加和稀释性低钠，营养不良，水潴留超过钠，亦导致稀释性低钠;(7)医源性：长期输注葡糖糖而忽视电解质的补充。我院地处西藏高原，气候寒冷，空气干燥，收治的肺心病患者近30%的伴发有低钠血症，由于临床表现的多样性，加上高原氧分压低等因素，容易被忽视，给治疗带来了一定困难，尤其对一些重症肺心病感染已得到控制，但呼吸衰竭和心力衰竭不能纠正，且出现神经精神症状，不能用肺性脑病解释时，我们更应警惕低钠血症的存在。因此，通过临床分析，以期得到广泛重视，提高对肺心病伴发电解质紊乱的诊治水平，提高生存率，减少死亡率。
【参考文献】
[1] 胡俊红，李克东，樊清民.神经科低钠血症5例临床分析[J].中国实用内科杂志，2004，6(24)：357～358.
[2] 李立群.保留灌肠治疗低钠、低氯、低钾血症9例临床观察[J].中国实用内科杂志，2004，4(4)：215.
[3] 叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.853～854.
