128例结核性胸膜炎临床治疗分析
发表时间：2011-10-17 浏览次数：404次
作者：裴换絮 作者单位：运城市第二医院，山西 运城
【摘要】 目的：总结治疗结核性胸膜炎的经验。方法：对128例结核性胸膜炎的治疗加以分析。结果：针对不同的结核性胸膜炎选择不同的治疗方案，能有效控制胸膜炎症促进胸腔积液吸收。结论：结核性胸膜炎的治疗只要规范化疗方案，及早投放抗痨药物，积极抽出胸腔积液，合理应用激素，就能有效控制胸膜炎症，减少并发症发生。
【关键词】 结核性胸膜炎,化疗,抽积液,激素应用
结核性胸膜炎是我国常见的胸膜疾病之一，医师的不规范治疗，常导致形成慢性胸膜炎、包裹性积液、结核性脓胸、支气管胸膜瘘等，从而迁延不愈。为此，我们将我科自2000年以来收治的128例较早期发病的结核性胸膜炎患者治疗情况总结分析报告如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 我院2000年12月至2005年12月住院及门诊确诊的结核性胸膜炎患者128例。男76例，女52例，年龄13岁～23岁20例(占15.6%)，23岁～33岁28例(占21.8%)，33岁～43岁25例(占19.5%)，43岁～53岁16例(占12.5%)，53岁～63岁24例(占18.8%)，63岁以上15例(占11.7%)，各年龄组差异无显著性。
1.2 临床表现 发热69例(53.9%)，咳嗽116例(90.6%)，咳痰96例(59.4%)，其中痰中带血25例(19.5%)，胸痛98例(76.6%)，气短121例(94.5%)。
1.3 实验室检查 白细胞升高36例，结核抗体阳性115例，痰找结核菌阳性41例，PPD实验因各种原因未能统计，胸腔积液检查结核抗体阳性118例，脓性积液16例。
1.4 胸部X线检查 128例均有X线胸部正侧位片，显示包裹性积液66例，叶间积液16例，心影增大(心包积液)14例。
1.5 治疗分3种情况 发病2周内，诊断为结核胸膜炎，采取抗痨治疗，抽胸腔积液、激素应用的67例;发病4周内，诊断为结核胸膜炎，采取抗痨治疗，抽胸腔积液、激素应用的44例;发病5周后，诊断为结核胸膜炎，采取抗痨治疗，抽胸腔积液、激素应用的17例。
2 结果
1组患者均在30天内抽水1次～3次，胸腔积液消失;两组患者在60天内抽水3次～8次，胸腔积液吸收;3组患者60天后仍有胸腔积液，抽水8次以上，6例患者仍有积液或积脓。
3 讨论
结核性胸膜炎是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔，而机体正处于超敏状态，引起大量炎性细胞蛋白质及纤维素渗出的胸膜炎症性疾病，主要治疗机制是可以排除胸液中细菌及其代谢产物炎性渗物和制热源[3]。为减少后患，首先必须加强结核性胸膜炎的规范治疗，主要为早期规律化疗，抽胸腔积液，用肾上腺皮质激素。结核性胸膜炎的疗效应达到：迅速减轻临床症状，缩短疗程，防止胸膜增厚，以免影响肺功能。防止日后肺结核病的发生和发展[1]，化疗是首要的，应规范而充分，同样应贯彻早期、联合、规律、适量、全程5项原则。最好选用全国推荐的标准化疗方案[2]，每日用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM)。强化期2个月～3个月，总疗程应不少于6个月。强化期为每日用药，而后改为每周2次～3次用药，部分患者由于血行播散所致肺内有结核病灶，总疗程可达1 a为宜。世界卫生组织(WHO)一般不推荐2次/周用药方案。抽胸腔积液是最重要的措施之一，为使受压的肺复张，减轻压迫与中毒症状，改善呼吸，防止胸腔积液中纤维蛋白沉积及包裹性胸膜炎发生，减少胸膜肥厚与粘连，因此，抽液应及时而积极，原则上应早抽，一般每周抽2次～3次，有少量积液应尽量抽，而且应抽彻底。抽液总量应根据患者的耐受情况而定，每次抽液约1 000 ml～1 500 ml为宜。在患者耐受情况良好时，也可适当增加抽液量，但抽液时不宜过快，以免发生复张性肺水肿或循环障碍，抽液时尽量避免针头完全进入胸腔而损伤肺组织致气胸。对顽固不愈的包裹性积液或结核性脓胸，我们采用左氧氟沙星0.2%～0.4%、0.9%生理盐水250 ml稀释后反复胸腔冲洗，再注入抗结核药阿米卡星0.2 mg、异烟肼0.2 mg、利福平0.25 mg。肾上腺皮质激素的应用，结核性胸膜炎的治疗仍应以抗结核药物合并胸腔穿刺抽液治疗为主。激素应用应该有应用指征，主要适应征为早期渗出性胸膜炎伴有明显结核中毒症状;大量胸腔积液;双侧胸腔积液或多发性浆膜炎;粟粒性肺结核伴有胸腔积液[3]。应用糖皮质激素泼尼松，每晨顿服30 mg～40 mg，每周递减5 mg，递减量到5 mg停用，总疗程不宜少于2个月[3]。过早停用糖皮质激素，可出现反跳现象。应用糖皮质激素，可迅速改善临床症状、降低体温、减少渗出、促进胸液吸收、防止和减少胸膜粘连和增厚，原则上在强有力抗结核药物治疗同时早期应用为宜。对胸腔积液同时并有肺部结核病变者，我们采用抽液后胸腔内注入地塞米松4 mg/次～6 mg/次。总之，结核性胸膜炎治疗目的在于控制胸膜炎症、减少渗出、清除胸液或促进胸液吸收，防止并发症发生。只要规范治疗，本着早期抗痨治疗，积极抽胸腔积液，辅以激素的合理应用，可达到较快的治疗效果。
【参考文献】
[1] 邢祖林.胸膜疾病治疗方案探讨[J].中国防痨杂志，2001，24：1920.
[2] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24：7074.
[3] 王巍，庄玉辉.结核性胸膜炎的诊断和治疗[J].中国防痨杂志，2001，23：314315.
