经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗抗真菌药治疗肺部真菌感染

　　作者：韩利红　　作者单位：471009 河南省洛阳市中心医院呼吸内科

　　【关键词】 经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗,抗真菌药,肺部真菌感染

　　肺部真菌感染患者往往体质差、痰黏稠拉丝长，咳嗽无力，难以排痰，易导致分泌物引流不畅，气道阻塞，感染不易控制，甚至加重病情。我科采用经纤维支气管镜(纤支镜)吸痰及支气管肺泡灌洗抗真菌药的方法清除痰液、畅通气道、促进肺部炎症吸收等方面疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年7月至2007年12月在我院住院的肺部真菌感染的患者32例(全部病例诊断均符合2005年中华内科杂志推荐的侵袭性真菌感染临床诊断标准[1])，其中男20例，女12例;年龄50～79岁。其中原发病为：慢性阻塞性肺疾病17例，脑梗死后遗症8例，支气管扩张合并感染3例，吸入性肺炎2例，晚期肺癌并肺部感染2例。行气管插管或气管切开16例，机械通气12例。随机分为灌洗组16例，对照组16例。灌洗组男11例，女5例;年龄50～79岁，平均年龄(63.1±2.2)岁;对照组男9例，女7例;年龄53～79岁，平均年龄(62.6±2.8)岁。2组在性别比、年龄、基础疾病及病情严重度方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　2组均给予全身应用抗真菌药、营养支持、雾化吸入、经鼻导管吸痰、纠正水电解质平衡、支持及对症等综合治疗。灌洗组在此基础上加经纤支镜肺泡灌洗抗真菌药，经纤支镜肺泡灌洗术中行血压、呼吸、心率、血氧饱和度监测，患者去枕平卧，2%利多卡因进行局部麻醉，经鼻腔或经气管套管进纤支镜，常规纤支镜检查后，根据肉眼所见及胸片或胸CT判定感染的肺叶或肺段，将纤支镜前端嵌入病变的肺叶或肺段支气管开口处，吸除痰液，常规于第1次采集气管分泌物进行真菌培养与药敏试验，以指导抗真菌药物的使用，以37℃生理盐水100 ml 及甲硝唑50 ml，每次20 ml，于病变的肺段行支气管肺泡灌洗，每次不超过20 s，反复灌洗后尽量吸出，最后用两性霉素B 0.4 g+生理盐水10 ml于灌洗完毕后保留在炎症较重的肺段内，退镜。操作过程中注意监测生命体征，血氧饱和度<85%停止操作，待血氧饱和度>90%再继续进行。每次操作时间10～20 min，每周灌洗2～3次。对照组用普通吸痰机常规吸痰。2组患者均观察7 d，分别于吸痰前及吸痰后60 min查动脉血气。对2组患者体温、痰量、肺部口罗音、血白细胞总数、痰菌及X线表现的变化进行观察，并对其疗效进行分析。

　　1.3 疗效判定

　　(1)观察2组患者动脉血气改善情况。(2)观察2组患者肺部感染情况：以临床表现、X线胸片或胸部CT改变作为判定标准。观察第8天2组复查X线胸片或胸部CT情况。显效：咳嗽、咳痰、气促明显好转;肺部口罗音明显减少或消失;体温、血气分析等正常;胸片炎症吸收：痰真菌培养阴性。好转：具有显效中任何3点。无效：治疗后无改变或恶化[2]。显效+好转为有效。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 血氧分压改善情况

　　灌洗组在纤支镜治疗后动脉血氧分压明显改善。与开始治疗时比较，差异有统计学意义(P<0.05);与对照组相同的时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 疗效比较

　　灌洗1次显效好转者3例，灌洗2次显效好转者6例，灌洗3次显效好转者5例。灌洗组有效率(87.5%)高于对照组(68.7%)(P<0.05)。

　　2.3 不良反应及并发症

　　无1例发生严重不良反应。2例在操作过程中出现窦性心动过速，3例出现不同程度的血氧饱和度下降，最低下降至80%，暂停操作及提高吸氧浓度后，血氧饱和度很快升至90%以上。

　　3 讨论

　　随着医疗技术及生活水平的不断提高，老龄化人口所占比例的增加，临床严重疾病如肿瘤、慢性肺疾病、老年疾病及糖尿病等发病率的上升;广谱抗生素、糖皮质激素和有创诊疗技术的应用等医源性因素，医院内肺部真菌感染的发病率呈上升趋势，而抗真菌药的价格一般又较贵，价格低的副作用相对较大[3]。有资料认为对于严重的真菌感染病例特别是真菌全身感染者应首选两性霉素B治疗，但由于各种严重的副作用，影响了其应用[4]。近年来有临床研究提示两性霉素B特定的雾化吸人制剂能起到较好的预防效果，因此探索局部用药就显得很有必要。本组16例患者经支气管肺泡灌洗抗真菌药治疗后肺部感染有效率(87.5%)较对照组(68.7%)高，明显缩短疗程，提高治愈好转率。原因与各种疾病合并肺部真菌感染的患者往往有大量黏稠分泌物堵塞气道，而患者一般状况差，排痰困难，患侧支气管分泌物引流不畅，患侧肺组织中的正常菌群受损或失调，以及抗真菌药在患侧肺组织中的分布达不到细菌的最低抑菌浓度疗效差等有关[5]，肺部真菌感染难以控制。故及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，提高抗真菌药的局部浓度，是治疗成功的重要手段。在本研究中，灌洗后1 h的PaO2明显高于操作前，在相同时间点也明显高于对照组.说明经纤支镜吸痰及纤维支气管镜肺泡灌洗术能在比较短的时间内迅速解除支气管阻塞，改善通气、换气功能，改善缺氧状态[6，7]。同时，抗真菌药物直接作用在病变部位，在局部形成高浓度区，对真菌进行直接抑制杀灭，总之，灌洗抗真菌药组在改善通气功能、肺部感染治愈好转率方面优于对照组，无严重并发症发生，同时可从气道深部取痰标本进行培养，为临床选用敏感的抗真菌药提供依据;再者，有利于脓性及黏稠分泌物的排出。使支气管的排泌功能逐渐恢复。在引流通畅的情况下更好地发挥静脉的抗真菌效果。经验表明经纤支镜肺泡灌洗抗真菌药，局部给药，结合全身用药，治疗肺部真菌感染，可使疗效获得明显提高，药物的不良反应明显减少。文献报道使用纤支镜发生严重并发症的机会是0.53%[8]，本组未发生严重并发症，除本组病例较少外，体会是灌洗液温度要适宜，灌洗前及灌洗时应吸入高浓度氧，尤其是PaO2<60 mm Hg者，在机械通气操作前给予纯氧;术前常规心电图检查、监测血压、术中心电监护;操作时应动作轻柔，注药后尽快结束操作，使支气管镜在支气管中停留时间尽量短，以免造成气道损伤或其他严重并发症。所以经纤维支气管镜肺泡灌洗抗真菌药治疗肺部真菌感染性疾病是一种简单、有效、经济的治疗方法，效果佳，疗程短，不良反应少，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　1 中华内科杂志编辑委员会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2005，44：554556.

　　2 丁桂真，高宗玲.老年人肺部真菌感染60例临床分析.河北医药，2001，23：631.

　　3 茅尧生，周蕾，应利君，等.经纤维支气管镜治疗呼吸机相关肺炎40例.实用医学杂志，2006，22：10391040.

　　4 颜春松，杨维兰，罗俊明.168例院内肺部真菌感染的临床分析.中华临床医学杂志，2005，6：2528.

　　5 赖国祥，柳德灵，陈学春，等.支气管肺泡灌洗治疗难冶性肺部感染45例.临床肺科杂志，2002，7：89.

　　6 Ilbert G，Gruson D，Cardinaud JP，et al. Bronchoscopy withbronehoalveolar lave via the laryngeal mask airway in high riskhypoxemic immunosuppressed patients.Crit Care Med，2001，29：249255.

　　7 叶建新.床边纤维支气管镜支气管灌洗在昏迷患者并肺部感染的应用.实用医学杂志，2003，19：730731.

　　8 曾军，林材元，钟维农，等.纤维支气管镜检查的严重并发症回顾及分析.中国内镜杂志，1998，4：3739.