慢性阻塞性肺疾病急性加重期神志改变回顾性分析
发表时间：2011-10-11 浏览次数：389次
作者：岳庆祝 作者单位：052160 河北省藁城市中西医结合医院内一科
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是一种发病率高、病死率高的慢性疾病 ,在急性加重期部分患者出现神志改变。现将我院2002年至今收治的COPD急性加重期有神志改变的患者50例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例均为住院患者,男39例,女21例;年龄51～85岁,平均68.7岁。诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断分期分级标准。肺性脑病的诊断按1980年全国第三次肺源性心脏病专业会议修订的肺性脑病诊断和临床标准为依据。低渗性脑病的诊断标准：(1)血清钠<125 mmol/L;(2)血浆渗透压<260 mmol/L;(3)有明显意识障碍及精神症状。脑梗死的诊断以头颅CT为依据。感染性脑病诊断：(1)脑脊液压增高，而常规生化检测正常。(2) 有高热的急性感染性疾病史并出现呕吐，精神症状和脑部神经体征。药物不良反应的诊断根据患者用药史、症状体征，并排除其他原因。
50例中肺性脑病28例，低渗性脑病10例，其中肺性脑病合并低渗性脑病4例;脑梗死4例，其中肺性脑病合并脑梗死2例;药物不良反应6例，其中，大量应用糖皮质激素1例，喹诺酮类药物3例，氨茶碱2例;感染性脑病2例。患者均有不同程度的神志障碍，表现为表情淡漠、嗜睡、昏迷，谵妄、兴奋、躁动、语无伦次、行为紊乱，幻听、幻视、妄想。
1.2 治疗 均给予抗炎、平喘、化痰等治疗，肺性脑病者给予呼吸兴奋剂、纳洛酮或呼吸支持治疗，低渗性脑病者给予纠正水电解质紊乱，脑血管意外者给予降颅压、改善脑部缺血缺氧、活化脑细胞等治疗;出现药物不良反应者给予减量或停用致病药物。
1.3 结果 6例患者家属放弃治疗;8例患者病情较重，治疗无效死亡;其余患者经治疗好转。
2 讨论
在临床上COPD急性加重期常见到神志改变患者，正确判断引起神志改变的原因是成功救治患者的关键。
2.1 肺性脑病 是COPD急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭患者最常见的并发症。本组患者中脑性肺病占56%，肺性脑病的发病机制尚未阐明，但目前认为低氧血症、CO2潴留和酸中毒3个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。肺性脑病的意识改变与PaCO2升高速度有关，与PaCO2绝对值无明显相关[1],在治疗过程中动态监测动脉血气，如果COPD急性加重期患者在1 d内PaCO2升高20 mm Hg以上，且pH值降至7.3以下，对诊断肺性脑病有重要价值。
2.2 电解质紊乱 是导致意识障碍另一常见原因， COPD急性加重期患者常出现低血钠、低血钾、低血氯，且相互影响，低血钠致低渗性脑病，出现意识障碍。另外，低血钾、低血氯常伴代谢性碱中毒，可出现以精神兴奋为主的症状。
2.3 脑血管意外 COPD患者多为老年人，有些患者有高血压病、脑动脉硬化等基础病，加上长期缺氧，红细胞增多，摄入水份减少，血液浓缩，血液黏稠度增加，易发生脑梗死。本组患者发生脑梗死4例，死亡2例。大量应用抗凝药物也可致脑出血。
2.4 药物不良反应 COPD患者病程较长，许多患者自行用药，治疗不规范。镇静安眠药物为肺性脑病的诱因之一，本身也可引起嗜睡、昏迷、抑制呼吸。COPD患者应用该类药物应慎重。呼吸科常用药物喹诺酮类、糖皮质激素、茶碱类等均可发生精神神经症状。喹诺酮类药物对老年体弱患者，个别可引起谵妄，语无伦次，停用药物后2 d多能恢复正常[2]。糖皮质激素引起精神症状与病前性格，既往精神异常史和躯体功能状态有关，与用药剂量和时间无关[3]。糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，如欣快、激动、失眠、情感改变、明显精神病症状，也可能诱发癫痫病发作。茶碱类药物有效血浓度安全范围很窄，超过20 μg/ml即能引起中毒反应。氨茶碱体内廓清影响因素较多，个体差异很大，血中的浓度难控制，故易发生中毒。且喹诺酮类、大环内酯类，H2受体拮抗剂等均可影响其代谢，使血中氨茶碱浓度升高[4]。氨茶碱中毒表现为烦躁不安、失眠、易激动、精神失常、癫痫样发作、昏迷等精神症状。药物不良反应所致的神志改变与临床药物选择及剂量选择有直接关系，应高度警惕。
2.5 感染中毒性脑病 老年COPD患者感染严重且无明显PaCO2 增高，电解质紊乱，脑血管意外及可疑药物不良反应时，要注意感染中毒性脑病可能。毒血症、代谢紊乱、缺氧引起脑水肿，出现头痛、呕吐、烦躁、谵妄或淡漠、痴呆表现。积极抗感染治疗有明显疗效。
【参考文献】
1 林小平.132例慢性阻塞性肺病急性期神志改变和病死率与pH的关系.中原医刊，2002，29：1213.
2 肖辉，康欣辉.慢支急性发作诱发各种意识障碍84例临床分析.临床医学，2004，24：28.
3 姚芳传，王克威主编.精神科查房手册.第1版.南京：江苏科学技术出版社，2003.6388.
4 苏顺庭，孟新科，吴华雄，等.老年慢性阻塞性肺疾病苯碱中毒75例分析.中国全科医学，2004，7：383.
