78例急性肺动脉血栓栓塞症临床分析

　　作者：陈婵,王良兴　　作者单位：温州医学院附属第一医院 温州

　　【摘要】 回顾性分析2003年1月至2008年3月温州医学院附属第一医院收治的78例急性PTE患者的危险因素、临床表现、辅助检查及治疗情况。发现多数患者存在下肢深静脉血栓形成，其危险因素有高龄、慢性心肺疾病、近期手术、糖尿病等。临床表现缺乏特异性，典型的“三联征”症状少见(2.6%)，D二聚体对急性PTE敏感度达100%，CT肺动脉造影(CTPA)阳性率95.7%。溶栓、抗凝治疗均有良好疗效。

　　【关键词】 肺动脉血栓栓塞,急性,诊断,治疗

　　Abstract:The clinical data of 78 inpatients with PTE were reviewed.The most of PTE patients had the lower limb deep phlebothrombosis.The most common risk factors were age over 60 years old,chronic diseases of heart and lung,surgical operation,diabetes,etc.PTE has a wide range of clinical presentation and nonspecific.Ddimmer measure had high sensitivity.The spiral computed tomography showed the positive rate of PTE was 95.7%.Positive treatment of thrombolysis and anticoagulation could reduce the mortality.

　　Key words:pulmonary thromboembolism;acute;diagnosis;treatment

　　肺动脉血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，具有发病率高、漏诊及误诊率高、不经治疗病死率高的特点。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 我院2003年1月至2008年3月收治的急性肺血栓栓塞症患者78例,诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)》[1]。其中男性31例,女性47例。年龄26～87岁，平均(65±14)岁。

　　1.2 研究方法 回顾性分析患者的危险因素、临床表现、辅助检查、治疗方法及转归。

　　2 结果

　　2.1 危险因素 急性PTE危险因素众多，包括先天性和获得性危险因素。本组78例患者中，高龄(年龄≥60岁)53例(67.95%)，高血压病25例(32.1%)，下肢静脉曲张15例(19.2%)，吸烟12例(15.38%)，糖尿病11例(14.1%)，外科骨折、近期手术史7例(8.97%)，慢性阻塞性肺疾病7例(8.97%)，长期卧床3例(3.85%)，冠心病2例(2.56%)，恶性肿瘤2例(2.56%)，心房颤动2例(2.56%)，先心病1例(1.28%)，感染性疾病1例(1.28%)，无明显原因者3例(3.85%)。

　　2.2 临床症状与体征 急性PTE临床表现多样，典型患者极少。本组病例中，同时具备呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”者只有2例，仅占2.6%。

　　2.3 辅助检查 (1)D二聚体：78例患者D二聚体检查，均≥0.5mg/L，敏感度为100%。(2)血气分析：77例患者血气分析检查，低氧血症57例(73.1%)，低碳酸血症者55例(70.5%)，肺泡动脉氧分压增大61例(70.2%)，低氧血症伴高碳酸血症者6例(7.8%)。(3)心电图检查：77例行心电图检查，完全正常15例(19.2%)，窦性心动过速18例(23.1%)，肺性P波7例(9.0%)，电轴右偏4例(5.1%)，SⅠQⅢTⅢ10例(12.8%)，QⅢ3例(3.8%)，不完全右束支传导阻滞8例(10.3%)，完全右束支传导阻滞2例(2.56%)，室性早搏4例(5.1%)，V1～V3T波倒置23例(29.5%)，Ⅱ导联T波倒置12例(15.4%)，心房颤动4例(5.1%)，不典型ST、T波改变13例(16.7%)。(4)下肢深静脉检查：75例行下肢血管超声和(或)下肢血管放射性核素扫描和(或)CT静脉血管造影(CTV)检查，确诊为下肢深静脉血栓45例(60%)。(5)超声心动图检查：75例行超声心动图检查，其中右心房、右心室增大43例(55.1%)，肺动脉高压45例(57.7%)，三尖瓣反流57例(73.1%)。(6)胸部平扫CT：71例行胸部CT检查，正常8例(10.3%)，胸腔积液14例(17.9%),胸膜增厚3例(3.8%)，心影增大11例(14.1%)，肺部炎性改变29例。

　　2.4 血栓确诊检查 (1)本组5例患者行肺动脉造影检查，均发现肺动脉内造影剂充盈缺损。(2)70例患者行CTPA检查，其中3例未见栓塞征象(后通过放射性核素肺通气/灌注扫描得到确诊)，其余67例(95.7%)均在叶动脉和(或)主肺动脉内看到栓塞征象,其中同时累及两肺动脉者60例(89.6%)。(3)11例行肺通气/灌注扫描,均呈肺段和(或)亚肺段分布的灌注缺损。

　　2.5 治疗及转归

　　2.5.1 溶栓及抗凝治疗 分为两组:(1)溶栓加抗凝治疗组10例:针对大面积且无溶栓禁忌证患者。分别采用重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)50mg或尿激酶20kU/kg加入生理盐水50ml，以注射泵静脉输入2h。溶栓结束后每4h测活化部分凝血酶时间(APTT),待其恢复至正常值2倍以内时开始给予低分子肝素皮下注射，按照86antiXa IU/kg(约相当于0.1ml/kg)皮下注射，每日2次，24～48h后加口服华法林，初始剂量3～5mg/d，与低分子肝素至少重叠4～5日，当连续2日测定的国际标准化比例(INR)达到2.5(正常值2.0～3.0)时，即可停用低分子肝素，总疗程至少3个月。(2)单纯抗凝治疗组66例:针对大面积PTE有溶栓禁忌证及非大面积PTE无抗凝禁忌证患者，均采用低分子肝素加华法令治疗，用法同溶栓抗凝组。

　　2.5.2 疗效与预后 78例急性PTE患者中,2例诊断明确后即自动出院。10例行溶栓加抗凝治疗,全部有效,有效率100%，其中1例应用尿激酶治疗患者出现右上臂皮下出血,未予特殊处置后自行吸收。66例行单纯抗凝治疗，其中62例有效，1例死亡(因肺部感染不能控制)，3例分别出现尿路、消化道、腹直肌鞘出血，予停药并对症处理后好转。

　　3 讨论

　　本组资料表明PTE的危险因素包括高龄、手术创伤、长期制动、心肺基础疾病等，与文献报道类似。PTE临床表现缺乏特异性，典型“三联征”者少见，本组病例仅占2.56%,因此过分强调“三联征”则容易导致误诊、漏诊。超声心动图检查右心房、右心室增大占55.1%,肺动脉高压57.7%，对本病诊断有一定的提示作用，并在除外其他心血管疾病方面有重要价值，但不可根据无肺动脉高压而排除本病可能。胸部平扫CT发现异常者占88.7%,但多数为非特异性改变，对诊断帮助不大。D二聚体是胶联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终末产物,为纤溶过程特异性标志物。其对PTE诊断敏感度达92%～100%,但特异度较低,仅为40%～43%。本组资料显示D二聚体敏感度为100%。因此D二聚体<0.5mg/L,可基本排除急性肺栓塞。本组资料显示,CTPA对PTE诊断率达95.7%。3例患者(4.3%)CTPA检查阴性但通过肺通气/灌注扫描得到确诊。国外文献报道，放射性核素肺通气/灌注扫描检查诊断敏感性为92%,特异性为87%。综上所述,对于临床高度疑似肺栓塞患者,同时行CTPA与肺通气/灌注扫描检查可起到互补作用,提高确诊率。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259264.

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