老年结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析

　　作者：罗国仕,杜春玲,刘玉全,刘先军,熊畅　　作者单位：442000湖北省十堰市, 郧阳医学院附属太和医院呼吸科

　　【摘要】目的总结老年结核性胸膜炎临床特点和胸腔镜下表现特征,提高胸腔镜检查对老年结核性胸膜炎诊断价值的认识。 方法 回顾性分析41例通过内科可弯曲胸腔镜检查和组织活检确诊的老年结核性胸膜炎临床资料和胸腔镜下表现特征。 结果 老年结核性胸膜炎临床表现不典型，以咳嗽(75.6%)和胸闷、气促(87.8%)出现比例最高，并存病多(85.4%)，误诊率高(68.3%)。镜下表现小点状结节41.5%，单发、多发结节26.8%，胸膜充血、水肿19.5%，胸膜肥厚、粘连12.2%，病变部位分布于后胸壁壁层胸膜46.3%，前胸壁壁层胸膜12.2%，侧胸壁壁层胸膜7.3%，膈胸膜7.3%，弥漫型19.5%，脏层胸膜 7.3%，无1例发生严重并发症。 结论 老年结核性胸膜炎临床表现缺乏特异性，应尽早行内科胸腔镜检查明确诊断。

　　【关键词】 胸膜炎; 结核; 老年人; 胸腔镜

　　【Abstract】　Objective To summarize the clinical features and manifestations under thoracoscopy of 41 elderly patients with tubercular pleurisy, and to discuss the importance of medical thoracoscopy for the diagnosis of tubercular pleurisy in the elderly. Methods The clinical features and manifestations under thoracoscopy of 41 patients with tubercular pleurisy in the elderly diagnosed by flexible electronassisted thoracoscopy and biopsy were retrospectively analyzed. Results The clinical presentations of tubercular pleurisy were atypical in the elderly. Cough(75.6%) and chest tightness and dyspnea(87.8%) were the most common, and the coexistence proportion of both disease(85.4%) and misdiagnosis rate(68.3%) were high. Based on observation of thoracoscopy there were small punctual sarcoidosis (41.5%), one or more sarcoidosis (26.8%), pleural congestion and edema (19.5%) and pleural thickening and fibrinous adhesion (12.2%) in 41 elderly patients. Distribution of the focus lesion was as follows: 46.3% on parietal pleura with posterior, 12.2% on anterior, 7.3% on lateral, 7.3% on diaphragmatic pleura, 19.5% diffusively distributed and 7.3% on visceral pleura. There was no serious complication. Conclusions The clinical profiles of tubercular pleurisy are nonspecific in the elderly. To make a definite diagnosis, medical thoracoscopic surgery should be carried out as early as possible.

　　【Key　words】 pleurisy; tuberculosis; aged; thoracoscopy

　　随着老年人口增多，老年结核性胸膜炎发病率亦逐渐增加[1]。但由于老年人在生理和病理上具有其特殊性，因此临床患病常具有多病性、不典型性、发病快、病程短、病情凶险及对治疗的耐受性低，容易出现不良反应等特点。老年结核性胸膜炎也具有临床特征不典型、易误诊和漏诊等特点。还有在临床上高度疑诊结核性胸膜炎，但由于缺乏病理学和病原学诊断依据，行诊断性抗结核治疗后，患者又因对抗结核药物耐受性差，疗效又不能及时显现，动摇了医生和患者的信心，进而中断治疗，延误病情。为提高对老年结核性胸膜炎的诊疗水平，现将我院自2004年6月至2009年5月间经可弯曲电子胸腔镜检查确诊的41例老年结核性胸膜炎患者临床资料和镜下特点回顾分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组41例均为2004 年6月至2009 年5月在本院住院患者，男29例，女12例，男女之比2.4∶1。年龄60～74岁，平均(66.3±4.4)岁。胸腔积液右侧21例，左侧16例，双侧4例， 2例伴有少量心包积液,黄色胸水31例，血性胸水5例，5例首次抽胸水为黄色，后转为血性胸水。41例胸水均经实验室检查(包括胸水常规、生化、细胞学、病原学、DNA倍体分析、癌胚抗原、腺苷脱氨酶等)、经皮盲穿胸膜活检、胸部螺旋CT未能确诊者或高度疑诊结核性胸膜炎在外院和我院经验性治疗疗效不佳，后经过内科可弯曲电子胸腔镜检查和组织病理学确诊者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 主要仪器：可弯曲电子胸腔镜(日本Olympus CV250型)，可弯曲电子胸腔镜专用一次性Trocar(Olympus Flexbile Trocar 8mm,MAJ1058 )，活检钳(Olympus FB55 CR1 CEK 49070448)。

　　1.2.2 操作方法：术前常规查凝血功能、心电图、肺功能，术前当天行胸部B超确定进镜部位。检查前0.5 h肌注安定10 mg、哌替定50 mg或曲马多50 mg。检查时患者取健侧卧位，吸氧、多功能监护仪动态监测血压、心电、呼吸和血氧饱和度(SpO2)，以B超定点处为手术切口, 常规消毒、铺巾后，用2%利多卡因10～15 ml逐层进行局部浸润麻醉，然后沿肋骨上缘切开皮肤1.0～1.5 cm，止血钳钝性分离至壁层胸膜，将Trocar从切口垂直插入胸腔，助手固定外鞘管，拔出针芯，将电子胸腔镜沿Trocar送入胸腔，尽量吸尽胸腔内积液，按一定顺序窥视整个胸膜腔。若发现异常病灶，判定其位置、大小、数目、硬度、有无搏动、侵及范围、与周围有无粘连、有无大血管通过等。若无大血管通过，用活检钳在不同的点位取可疑病灶组织2～6块送病理学检查。活检时若出血较多，可在出血部位喷洒0.1%去甲肾上腺素冷盐水1～3 ml。操作结束后留置胸腔引流管行闭式胸腔引流，引流胸腔内气体和液体，同时观察有无出血。缝合手术切口、固定引流管。术后当闭式引流水封瓶未见气泡溢出，胸部透视气体完全吸收后拔管。

　　1.2.3 病理学诊断标准： 显微镜下见到典型的结核性肉芽肿和(或)干酪样坏死和(或)抗酸染色阳性者则可确诊。

　　1.2.4 分析方法：对41例老年结核性胸膜炎的病史资料、临床特征以及内科可弯曲电子胸腔镜检查结果采用回顾分析方法进行总结分析。

　　2 结果

　　2.1 临床分析

　　2.1.1 临床特征及并存病：41例患者起病皆隐匿，消瘦、乏力39例(95.1%)，首发就诊症状为发热17例(41.5%)、咳嗽31例(75.6%)、咳痰19例(46.3%)、胸痛18例(43.9%)、胸闷、气促36例(87.8%)、盗汗13例(31.7%)、精神不振2例(4.9%)。41例中35例(85.4%)合并有其他疾病，病种分布：慢性阻塞性肺疾病、肺心病19例，高血压8例，冠心病1例，糖尿病5例，慢性乙型肝炎2例。

　　2.1.2 确诊前病程及诊治：发病至胸腔镜确诊时间为0.5～3月，平均(1.38±0.61)月。临床初诊为恶性胸腔积液10例(24.4%)，诊断需鉴别结核性胸膜炎和恶性胸水的18例(43.9%)，13例(31.7%)临床疑诊为结核性胸膜炎，缺乏病原学和病理学依据。其中8例(19.5%)临床疑诊结核性胸膜炎，抗结核治疗20 d至2月，胸水吸收慢，因不良反应而停药。

　　2.2 内科胸腔镜下检查结果

　　2.2.1 内科胸腔镜下主要病变形态：小点状结节(≤3 mm)17例(41.5%)，单发、多发结节(>3 mm)11例(26.8%)，胸膜充血、水肿8例(19.5%)，胸膜肥厚、粘连5例(12.2%)。38例(92.7%)伴有部分干酪样坏死灶。

　　2.2.2 内科胸腔镜下病变部位(按病变分布显著程度和主要范围划分)：后胸壁壁层胸膜19例(46.3%)，前胸壁壁层胸膜5例(12.2%)，侧胸壁壁层胸膜3例(7.3%)，膈胸膜3例(7.3%)，弥漫型8例(19.5%)，脏层胸膜3例(7.3%)。

　　2.3 手术耐受性和并发症 41例在术前、术中、术后24 h监测SpO2、心电、呼吸、血压无明显变化，有7例患者术中入睡。仅6例在壁层胸膜活检时诉轻度疼痛，但能耐受，不影响检查。术后有11例患者诉伤口疼痛。术后5例诉胸痛，与肺复张后引流管刺激壁层胸膜有关，对症处理后均能缓解。术后7例患者局限性皮下气肿，可能与老年人皮下组织疏松，气体从手术切口处进入皮下有关，可自行吸收。未见大出血、伤口感染、空气栓塞等严重并发症。手术切口愈合好，8～10 d拆线。

　　3 讨论

　　结核性胸膜炎是常见的胸膜疾病，在我国各种胸膜炎中占首位，它是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。随着人体的老年化，免疫器官及其免疫活性日趋衰退，使免疫系统功能降低，因而老年人亦易患结核病。老年人感染结核杆菌导致的结核性胸膜炎，因老年人在生理和病理上具有其特殊性，其临床表现往往不典型，又常常和原有基础疾病并存，容易被患者和医生将其表现误认为原有基础疾病所致，从而耽误病情，延误治疗。本组41例老年结核性胸膜炎起病都较隐匿，常常无明显诱因消瘦、乏力，其渗出性胸膜炎和结核中毒症状多不典型，发热、盗汗分别仅占41.5%、31.7%，胸痛43.9%，而表现咳嗽、胸闷、气促比例较高，分别为75.6%和87.8%，但并存慢性阻塞性肺疾病、肺心病比例也最高(54.3%)，且临床表现亦为咳嗽、胸闷、气促，两者容易发生混淆而发生漏诊和误诊，因此，我们认为老年人在无明显诱因出现消瘦、乏力，甚至精神不振，及有呼吸道症状，尤其有慢性咳嗽的老年患者一定要作全面检查，以降低漏诊率。

　　老年结核性胸膜炎由于临床表现缺乏特异性，胸水多呈血性或先为黄色，而后变为血性，很难与恶性胸腔积液相区别，常被误诊恶性肿瘤所致，本组有28例(68.3%)被误诊过恶性胸腔积液，还有一些临床疑诊为结核性胸膜炎，因缺乏病原学和病理学依据，而不能进行有效治疗。因此需要合理有效的检查来提高老年结核性胸膜炎诊断准确性。胸部X线或CT检查可以发现胸腔积液，但定性困难，而且往往因肺受压或胸腔积液遮盖，很难发现病灶，宜抽液后检查[2]。老年人结核菌素(PPD)试验阳性率明显低于青年人，且诊断特异性临床意义不大[3]。胸水结核菌培养阳性率仅23%～67%，且周期长。结核杆菌聚合酶链反应是一种快速检测胸水结核杆菌的方法，但其敏感性不显著[4]。内科胸腔镜作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术，是呼吸内科医生诊断胸膜疾病的有力工具[5]。其诊断准确率可达92.7%～100%[68]。具有操作简单、费用低、安全、并发症少，患者容易接受等优点。本组41例全部由内科可弯曲电子胸腔镜检查确诊，发病至胸腔镜确诊时间平均为(1.38±0.61)月，未见严重并发症，伤口愈合好，因此老年胸腔积液若条件允许，应尽早行此项检查，以缩短病程，提高诊断的准确性。

　　本组患者胸腔镜下病变表现4种形态: 小点状结节(≤3 mm)、单发或多发结节(>3 mm)、胸膜充血、水肿和胸膜肥厚、粘连，以胸膜结节(68.3%)为主， 92.7%伴有部分干酪样坏死灶。病变部位以后胸壁壁层胸膜和弥漫分布为主，占65.8%，而其他部位如前胸壁壁层胸膜、侧壁胸膜、膈胸膜和脏层胸膜等，占34.2%。这也是经皮盲穿胸膜活检阳性率低的原因之一，取检部位不一定是病变最显著的位置和病变部位。该方法为盲穿，还有引起血管损伤导致出血和脏层胸膜破损导致气胸的可能，而内科胸腔镜可在直视下多部位活检，取检组织块大，因此，阳性率高。本组患者无1例发生严重并发症，病人恢复快，耐受性好。

　　综上所述，老年结核性胸膜炎临床表现不典型，缺乏特异性，易被误诊为恶性胸腔积液，而内科可弯曲电子胸腔镜可直视胸膜病变形态和部位，进行多部位活检，检查阳性率和准确率高，且具有操作简单、费用低、安全、并发症少，患者容易接受等优点。因此，对于其他检查后仍无法确诊的老年胸腔积液，若条件允许，应尽早行弯曲电子胸腔镜检查明确诊断。

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