老年人不明原因慢性咳嗽的病因分析

　　作者：苏琴,彭朝津　　作者单位：100037北京市，中国人民解放军总医院第一附属医院门诊部(苏琴);干部病房(彭朝津)

　　【摘要】目的 探讨老年人不明原因慢性咳嗽的病因分布特点。 方法 74例老年不明原因慢性咳嗽患者，按照慢性咳嗽的解剖学诊断程序，根据病史、体格检查、实验室检查及特异性治疗反应，判定病因。 结果 确诊69例，确诊率93.2%。常见病因依次为咳嗽变异性哮喘(CVA)19例;鼻后滴漏综合征(PNDs)18例;胃食管返流性咳嗽(GERC)11例;嗜酸细胞性支气管炎(EB)7例，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱导的药源性咳嗽6例;其他病因8例。经特异性治疗，有效率94.2%。 结论 CVA、PNDs和GERC是老年不明原因慢性咳嗽的常见病因，判定特异性治疗效果在病因诊断中起重要作用。

　　【关键词】 老年人; 慢性咳嗽; 病因

　　【Abstract】　Objective To explore the etiology of the elderly patients with chronic cough. Methods 74 cases of the elderly patients with chronic cough were enrolled in the study. Based on anatomic diagnostic protocol, combination of history, physical examination, laboratory investigations, and the reaction to the specific therapy, the causes of cough would then be confirmed. Results 69 of 74 cases were finally diagnosed. The three most important causes included cough variant asthma (19/74, 25.7%), postnasal drip syndrome (18/74, 24.3%), gastroesophageal reflux cough (11/74, 14.9%). Eosinophilic bronchitis 7/74, 9.5%, Cough induced by Angiotensionconverting enzyme inhibitor, 6/74, 8.1%, the others,8/74,10.8%. Conclusions Cough variant asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease are the most common causes of chronic cough in elderly patients. The judgement of specific therapy is essential to chronic cough.

　　【Key　words】 aged; chronic cough; etiology

　　慢性咳嗽是呼吸科门诊常见的临床症状，可严重影响患者的生活质量，尤其在老年人中，显得更加明显。Irwin等[12]设计了慢性咳嗽的诊断程序，很多学者基于此做了大量研究，但针对老年人的研究相对少见。我们从2004年6月至2007年6月，收集了74例符合入选标准且资料完整的老年不明原因慢性咳嗽的门诊病历，并对其病因分布特点进行了分析，旨在为今后老年人慢性咳嗽的诊断和治疗提供依据。

　　1 一般资料和方法

　　1.1 一般资料 2004年6月至2007年6月在我院就诊的老年慢性咳嗽患者74例，男34例，女40例，年龄60～84岁，平均(67.2±5.9)岁。

　　1.2 入选标准 ①慢性咳嗽大于8周;②查体双肺未闻及干湿性啰音;③X胸片无明显异常，或提示双肺纹理稍粗;④除外慢性支气管炎、支气管扩张症和心脏病;⑤不吸烟或戒烟4周以上。

　　1.3 诊断程序 采用2005年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》中有关慢性咳嗽的诊断程序[3]。首先详细询问病史，根据病史缩小诊断范围，选择观察或进行以下检查：①有环境刺激因素者，脱离此环境，观察4周;②服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物者，停药观察2周;③病史及体格检查不能明确原因的，行气道激发试验;④激发试验阴性者，查痰嗜酸细胞计数，无痰者行诱导痰检查;⑤怀疑鼻后滴漏综合征(PNDs)者，摄鼻窦平片或CT片;⑥怀疑胃食管返流性咳嗽(GERC)者，行上消化道钡餐或胃镜检查;⑦根据需要进行纤维支气管镜检查;⑧在检查的同时进行试验性治疗，既能减轻患者症状，又能进一步明确病因。

　　1.4 常见病因的诊断与治疗

　　1.4.1 咳嗽变异性哮喘(CVA)：刺激性干咳，夜间明显，气道激发试验阳性，或日间变异率(PEF)≥20%，支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。治疗：吸入小剂量糖皮质激素及支气管扩张剂，如布的奈德干粉剂200 μg ，2次/d，沙丁胺醇200 mg，2次/d，治疗时间6～8周。

　　1.4.2 PNDs：发作性或持续性咳嗽，白天为主，入睡后较少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附着感，检查可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样观，有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史，特异性治疗有效。治疗：变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素;非变应性鼻炎、全年性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂;鼻窦炎予抗生素治疗和(或)穿刺引流。

　　1.4.3 GERC：慢性咳嗽，以白天为主，与进食相关，如餐后咳嗽、进食咳嗽，或伴有胃食管返流(GER)症状，排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗后，效果欠佳。治疗：调整生活习惯及进食方式，口服奥美拉唑20 mg，2次/d，多潘立酮10 mg，3次/d，咳嗽明显减轻或消失者，可明确诊断，治疗时间8周。

　　1.4.4 EB：慢性咳嗽，多为刺激性，或伴有少量黏痰，X线胸片正常，肺通气功能正常，气道激发试验阴性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素治疗有效，如二丙酸倍氯米松250～500 μg，2次/d，持续4周以上。可以联合应用强的松10～20 mg，持续3～7 d。

　　1.4.5 ACEI类药物诱导的药源性咳嗽：服用ACEI类药物，发作性或持续性咳嗽，停药后咳嗽缓解。

　　1.4.6 变应性咳嗽(AC) ：刺激性干咳，多为阵发性，油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒，气道激发试验阴性，排除CVA、EB、PNDs等疾病，抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效。

　　1.4.7 感染后咳嗽(PIC)：感冒的急性期过后，咳嗽迁延不愈，大部分病人3～8周内自愈，也可持续更长时间。症状较重者可予短期吸入糖皮质激素或口服强的松10～20 mg，3～7 d。

　　1.5 疗效判断 咳嗽次数减少50%以上，咳嗽不再影响工作和生活为有效。针对病因进行特异性治疗，咳嗽部分或完全消失，可确定病因，如3月无效，可定为原因不明性咳嗽。

　　2 结果

　　74例符合入选条件的老年患者，咳嗽时间为8～104周，平均(19±30)周，明确诊断69例，确诊率93.2%。其中CVA 19例，占25.7%;PNDs 18例，占24.3%;GERC 11例，占14.9%;EB 7例，占9.5%，ACEI类药物诱导的药源性咳嗽6例，占8.1%;AC 3例，占4.1%;PIC 3例，占4.1%，支气管内膜结核1例，占1.4%，肺纤维化1例，占1.4%，不明原因性咳嗽5例，占6.8%。单病因56例，复合病因13例。经特异性治疗，65例有效，有效率94.2%。

　　3 讨论

　　按咳嗽时间不同，通常将时间短于3周的咳嗽称急性咳嗽，8周以上的咳嗽称慢性咳嗽，介于两者之间的称亚急性咳嗽。在老年人中，慢性咳嗽的原因较多，如慢性支气管炎、支气管扩张和肺纤维化等，此类患者根据病史和辅助检查可做出诊断。但有部分病人初诊时未能明确病因，X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要症状或唯一症状, 此类咳嗽即通常所说的不明原因的慢性咳嗽, 简称慢性咳嗽。由于其伴随症状少, 在老年人中常常误诊为“慢性支气管炎”，误诊误治率较高。有些病人因诊断不清反复进行X线胸片、CT等检查，不仅加重了病人的经济负担，还极大地影响了病人的生活和工作。本研究根据慢性咳嗽的解剖学诊断程序，结合我院自身条件，发现CVA、PNDs、GERC、EB和ACEI类药物诱导的药源性咳嗽是老年慢性咳嗽的主要病因，占慢性咳嗽的78.4%，特异性治疗效果满意，有效率为94.2%。

　　欧美等多数研究表明，PNDs、CVA、GERC是慢性咳嗽的三大主要原因[45]，其中大多提示PNDs是第一位原因，也有部分提示CVA是第一位原因。自Corrao等[6]于1979年首先描述CVA以来，发现CVA在临床中并非罕见。经多年的研究，CVA与典型哮喘的发病机制相同已成为共识，均存在以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症和气道高反应性，但CVA患者支气管黏膜炎症程度及平滑肌痉挛均较典型哮喘轻[7]。虽然CVA的诊断已经有20余年的时间，但有些基层医务人员对此仍认识不足，是延误治疗的重要原因。

　　GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括约肌压力降低、食道括约肌缩短、运动不协调，易出现GER症状。钡餐及胃镜检查对GER的诊断价值有限，我院又不能进行食道24 h pH值监测，有些症状不典型的患者可能会被漏诊，但详细询问病史和经验性治疗可以弥补这一不足[8]。本研究有13例为复合病因，其中5例合并GERC，一方面说明GERC易同时合并CVR、PNDs 等，另一方面说明慢性咳嗽常常不是单一的病因，而是两个或多个因素在同时起作用，因而恰当的诊断应当在成功的治疗之后。

　　ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽，Mooraki等[9]研究了611例服用ACEI的高血压病人，咳嗽的发生率约为10.6%。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此类患者被误诊的原因，与医生对ACEI类药物缺乏了解和忽视患者的病史有关。

　　总之，慢性咳嗽的病因较为复杂，常常是多因素作用的结果，它不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。提高对慢性咳嗽的认识，重视病史采集，有针对性进行辅助检查和特异性治疗，根据疗效进一步明确诊断，在老年慢性咳嗽的诊治中起着至关重要的作用。

　　【参考文献】

　　[1] Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult:the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy[J]. Am Rev Respir Dis,1981, 123(4 Pt 1):413417.

　　[2] Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough, the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy [J]. Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640647.

　　[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定. 咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2005,28(11)：737744.

　　[4] Chandra KM, Harding SM.Therapy insight:treatment of gastroesophageal reflux in adults with chronic cough[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(11):604613.

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　　[6] Corrao WM，Braman SS，Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma[J]. N Engl J Med，1979, 300(12):633637.

　　[7] Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing[J]. Clin Exp Allergy，2007，37(12):18331839.

　　[8] Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease:ACCP evidencebased clinical practice guidelines[J]. Chest,2006, 129(Suppl 1):80S94S.

　　[9] Mooraki A，Jenabi A，Jabbari M, et al. Noscapine suppresses angiotension converting enzyme inhibitorsinduced cough[J]. Nephrology (Carlton)，2005,10(4):348350.