肺栓塞18例临床分析
发表时间：2011-08-31 浏览次数：415次
作者：王金娥 作者单位：朔州市朔城区人民医院，山西 朔州 036002
【关键词】 肺栓塞 呼吸困难 胸痛 咯血
肺栓塞是西方国家的常见病，病死率占全部疾病死因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。我国目前尚无发病率的确切统计，但近年来随着临床诊断意识和临床检验手段不断提高，临床工作中肺栓塞的检出率逐渐增多。我院近2年诊断出急性肺栓塞 18例，并对其进行溶栓抗凝治疗,效果良好,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
18例为我院2004年5月至2006年10月的住院患者，男性13例，女性5例，年龄27岁～75岁。11例有烟酒嗜好，慢性反复性肺栓塞2例，有深静脉血栓史者7例，高血压9例，冠心病6例，肺源性心脏病5例，风湿性心脏病2例，左下肢骨折1例，胆囊手术1例，肿瘤1例，长期卧床2例。
1.2 临床表现
突然起病14例，缓慢起病4例，其中6例为住院过程中长期卧床而发病。18例均有呼吸困难，10例严重呼吸困难。剧烈胸痛7例，伴压榨感4例，咯血5例、大咯血2例，咳嗽15例，剧烈干咳12例，面色苍白16例，烦躁不安18例，晕厥6例，休克8例。体征：颈静脉怒张7例，叩诊肺部浊音7例，听诊呼吸音减弱14例，两肺闻及湿啰音4例，左肺闻及湿啰音9例，闻及胸膜摩擦音5例，心界向左扩大10例，心动过速10例，肺动脉瓣第二音亢进12例，心尖部闻及收缩期杂音6例。
1.3 辅助检查
1.3.1 实验室检查
白细胞计数升高者11例，在呼吸困难情况下动脉血氧分压(PaO2)≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)15例，二氧化碳分压(PaCO2)≤35 mmHg 16例。
1.3.2 心电图
窦性心动过速10例，SIQⅢTⅢ 5例，SIQⅢ 2例，肺性P波9例，右束支传导阻滞8例，STT改变11例，ST段抬高2例，ST段压低9例。
1.3.3 胸部X线
肺内实变阴影4例，尖端指向肺门的楔状阴影5例，肺条索状阴影3例，肺纹理变细2例，肋隔角变钝3例，胸腔积液13例(双侧胸腔积液4例，左侧7例，右侧2例)。
1.3.4 胸部CT
15例行胸部CT检查。胸腔积液13例，其中双侧4例，左侧7例，右侧2例;基底贴近胸膜的多发楔形、三角形小病灶11例，尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区5例，肺内实变影2例，多发条索影4例。
1.3.5 肺动脉造影
4例行肺动脉造影检查，均显示肺动脉栓塞或充盈缺损以及肺动脉截断现象。
1.4 治疗
对4例肺动脉造影证实肺动脉栓塞的患者采用导管将血栓捣碎，然后向肺动脉内缓慢注入尿激酶(UK)20万U。其余发病2周内确诊的重度肺栓塞患者9例进行溶栓治疗，给予UK 2万U/kg溶于100 ml生理盐水或5%葡萄糖溶液内静脉滴注，2 h滴注完毕。溶栓结束后，每4 h检测1次活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其恢复至对照组1.5倍～2.5倍时，给予低分子肝素钙注射液0.4 ml，2次/d，皮下注射，连用7 d。肝素治疗48 h后开始口服华法令，3 mg/d，以后参照国际正常比率(INR)，使INR保持在2.0～2.5左右，连用0.5 a。症状轻、手术后或发病时间超过2周的5例患者只应用低分子肝素钙和华法令。
1.5 结果
肺动脉内溶栓的4例患者症状迅速缓解，静脉溶栓的9例患者均存活，5例单用低分子肝素和华法令的患者4例存活，1例骨折患者反复肺栓塞而死亡。
2 讨论
肺栓塞是心肺血管疾病中常见的急病，由于肺栓塞的临床表现多种多样且无特异性，轻者可无任何症状或仅劳累后气短，重者可突然猝死，而临床诊断的肺栓塞很少，加上临床医生对其认识不足，往往按照教科书上具备呼吸困难、胸痛和咯血三联症才诊断肺栓塞，造成许多肺栓塞患者误诊、漏诊，即使发达国家死于肺栓塞也有70%生前未得到诊断[2]。
呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，临床上对突发性呼吸困难，或晕厥不能用其他心肺疾病解释时均应考虑肺栓塞尤其是合并高危因素患者，临床上出现咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、烦燥、晕厥、休克、呼吸音减弱，应寻找支持肺栓塞的更多诊断线索，如血D二聚体是否阳性，动脉血气分析有无低氧，低碳酸血症和呼吸性碱中毒;心电图有无S1TⅢQⅢ 胸前导联T波倒置、顺钟向转位，右束支传导阻滞等，胸部X线有无肺纹理稀疏、纤细、肺门动脉增宽。肺动脉高压、胸腔积液，胸部CT示肺部楔形、三角形缺损等;超声心动图有无右心扩大、肺动脉增宽、肺动脉高压、室间隔左移等;有无合并下肢深静脉血栓，因为70%左右肺栓塞栓子来源于下肢深静脉，所以下肢深静脉多普勒检查有助肺栓塞诊断。
临床诊断为肺栓塞应积极给予静脉溶栓及抗凝治疗，挽救患者的生命，改善肺栓塞的预后。溶栓疗法比抗凝治疗能更快的清除肺动脉血栓和改善血流动力学状态，降低病死率和复发率，尤其发病在2周内并符合以下条件之一：大块肺栓(超过2个肺叶血管);肺栓塞伴休克;原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者;并除外活动性内出血，近期自发性颅内出血。溶栓方案[3]UK 2万/kg静脉滴注，2 h滴注完毕。为防止肺栓塞复发，溶栓后需抗凝治疗，可以皮下注射低分子肝素纳0.4 ml，2次/d，连用7 d，口服华法令3 mg/d，根据国际标准化比率(INR)调整剂量，使INR维持在2.0～3.0，一般抗凝3个月～6个月，并发肺动脉高压或肺心病时需终生抗凝，对于内科治疗无效的巨大块肺栓塞，采用介入导管碎吸术联合局部溶栓可取得明显效果。
【参考文献】
[1]穆显声,何建国.肺栓塞的流行病学[J].中国循环杂志,1998,13(L):6566.
[2]Moserkm,auger W R,Fedullo P F,et al.chronic thromboewbolic.Pulmonary hypertenston:clinicalpicture and surgical treament [J].Eur Respir J,1992,5(3):334342.
