呼吸机相关性肺炎68例临床特点分析

　　作者：王东智　　作者单位：312300 浙江上虞, 上虞市人民医院重症监护室

　　【关键词】 呼吸机相关性肺炎 临床特点

　　呼吸机作为抢救呼吸衰竭的急救措施之一，已在临床上广泛应用，但在使用过程中易所发生呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)。VAP是机械通气患者的常见并发症和重要死因。为了解VAP的发生率、死亡率、相关因素、主要病原菌、药敏情况及防治策略，本次研究就68例VAP患者的临床资料进行回顾性分析并报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择上虞市人民医院2008年1月至2008年12月收住监护室并应用人工气道进行机械通气的151例患者中并发呼吸机相关性肺炎的68例患者，其诊断标准是参照中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]。其中男性43例、女性25例，年龄22～87岁，平均(67.40±13.21)岁。上机时间5～26 d，机械通气期间根据原发疾病及血气分析调节呼吸机参数并加强呼吸道管理,如翻身、拍, 背、吸痰、气道冲洗等。基础疾病包括：慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭30例(44.12%)、外伤6例(8.82%)、脑梗死7例(10.29%)、脑出血10例(14.71%)、肺癌5例(7.35%)、心肺复苏后3例(4.42%)、肺部手术后6例(8.82%)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1例(1.47%);插管方式：经口插管51例(75.00%)、经鼻插管4例(5.88%)、气管切开13例(19.12%);其中早发性发病23例(2 d≤使用呼吸机<5 d)，晚发性发病45例(使用呼吸机≥5 d)。

　　1.2 呼吸道分泌物采集方法 全部病例均采用一次性吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本，即从气管导管插入无菌吸痰管，从下呼吸道抽吸出分泌物进行细菌培养，严格按照无菌原则完成操作。

　　1.3 细菌培养鉴定 按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行培养和分离鉴定。

　　1.4 统计学方法 采用SAS 9.2软件。计量资料采用均数±标准差(X±S)表示，采用t检验;计数资料采用χ2 检验，设P< 0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 VAP的发生率与机械通气时间 151例机械通气患者中有68例发生VAP ，占45.03%。68例VAP平均机械通气时间(5.73±2.12)d，83例未发生VAP平均机械通气时间为(3.26±1.17)d，两者比较差异有统计学意义(t=45. 71，P<0. 05)。

　　2.2 临床表现 68例VAP中体温≥37.5℃ 52例，白细胞≥10×109/L 61例，胸部X线检查或者胸部CT均示肺部片状、斑片状浸润阴影，其中合并胸腔积液20例;气胸3例。部位双肺病变44例、右肺17例、左肺7例。

　　2.3 抑酸剂使用情况 68例VAP中有60例(88.24%)曾预防性或治疗性使用过H2受体阻滞剂或制酸剂，非VAP 83例中仅有39例(46.99%)曾使用过H2受体阻滞剂或制酸剂。

　　2.4 细菌培养及药敏 发生VAP的68例病人中痰培养细菌阳性的有58例病人，其中分离出的革兰氏阴性杆菌(占86.20%)有铜绿假单胞杆菌16例、鲍曼不动杆菌11例、肺炎克雷伯杆菌8例、嗜麦芽假单胞菌5例、大肠杆菌3例、阴沟肠杆菌2例、变形杆菌2例、洋葱假单胞菌2例、枸橼酸杆菌1例;分离出的革兰氏阳性球菌有金黄色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌1例、肺炎链球菌1例、尿肠球菌1例;分离出的真菌有白色念珠菌1例、光滑念珠菌1例、热带念珠菌1例。4种常见革兰阴性菌药敏情况，铜绿假单胞杆菌敏感的抗生素依次为：哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、环丙沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦;鲍曼不动杆菌敏感的抗生素依次为：亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星、头孢他啶;肺炎克雷伯杆菌敏感的抗生素依次为：亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/三唑巴坦、氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星;嗜麦芽假单胞菌敏感的抗生素依次为：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星。

　　2.5 治疗转归 68例VAP中死亡17例(25.00%)，非VAP中死亡8例(9.64%)。

　　3 讨论

　　VAP是机械通气治疗中常见的并发症，发生率18%～60%，死亡率高达50%[1]，相关危险因素的存在与VAP发生率和预后密切相关。本次研究显示，VAP发生率高达45.0%，死亡率高达25.0℅。可能的原因为：①人工气道的建立是VAP最主要的易患因素[2]，人工通气使人工呼吸机的通气直接进入呼吸道，丧失了呼吸道的正常防御机制, 导致呼吸道感染的增加;②气管插管的存在，为细菌创造了粘附的平面[3]，细菌定植于导管内易被吸入下呼吸道导致肺部感染;③无菌操作进行得不够严格，呼吸机、 湿化瓶等消毒不彻底，吸痰时压力掌握得不好造成黏膜的损伤等因素都易导致病菌的生长;④患者自身的因素：基础疾病的存在，住院时间长，应用广谱的抗生素，或应用过免疫抑制剂或激素，导致了机体免疫功能的低下，易发生院内感染。

　　VAP患者感染的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，本次研究占86.20%，以铜绿假单胞杆菌居首位，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽假单胞菌，且病原体耐药性高，而耐药菌株又不断增加，这与广泛使用抗生素(特别是碳青酶烯类、第三代头胞菌素和奎诺酮类)，严重的基础疾病，免疫力低下及使用过H2受体阻滞剂或制酸剂有关。本次研究真菌有3株，考虑与使用抗生素时间过长，严重基础疾病等因素有关。

　　在临床工作中，强化以预防为主的防治措施很重要。医务人员要规范操作，病房定期消毒，做好隔离工作;呼吸机附件要严格消毒，定期更换，避免交叉感染，掌握好脱机指标，尽早停机拔管或使用无创机械通气。患者尽量采取半卧位;减少鼻胃插管或留置时间;以硫糖铝等胃黏膜保护剂取代H2受体阻滞剂和抗酸药预防应激性溃疡出血。及时明确诊断并早期合理的经验性抗生素治疗对VAP预后起到极为重要的作用。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应足以覆盖所有可能的致病菌，以提高首次用药成功率，培养和药敏报告后再针对性缩小抗菌谱，这是避免VAP治疗不足最安全的方法[4]。孙霞[5]提出：使用抗生素应根据患者个体差异制订个体化方案，并选择合适的给药途径及给药方法，严格抗生素的预防性使用。在目前，非污染标本检出病原菌是诊断VAP的可靠证据，因此应加强无污染采痰技术，培养技术和药敏试验，以提高诊断率，指导临床合理使用抗生素。治疗上经验性的抗菌治疗应根据早发、晚发、有无危险因素给予区别对待，以提高治疗的有效率。此外，加强营养支持治疗，提高机体免疫力，有助于促进感染的康复。加强管理及强化医院感染控制课程的再教育，并切实付诸实践也是控制VAP的重要途径。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[S]. 中华结核和呼吸杂志，1999，22(4): 199-203.

　　2 Koerner RJ. Contribution of endotracheal tubes to the pathogenesis of ventilator - associated pneumonia [J]. J Hosp Infect, 1997, 35(2): 83-89.

　　3 柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等. 气管导管生物被膜电镜观察及其与呼吸机相关性肺炎的关系[J]. 中华结核和呼吸杂志，2000，23(5): 300-302.

　　4 殷少军，瞿介明. 呼吸机相关肺炎抗生素治疗策略[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24(6): 329-331.

　　5 孙霞. 浅谈合理使用抗生素[J]. 中华医药杂志，2005，5(5): 480.