无创通气治疗不同程度慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的临床疗效分析
发表时间：2011-08-25 浏览次数：513次
作者：石锋,夏宏德 作者单位：泰兴市第三人民医院，江苏 泰兴
[关键词] 无创通气疗法;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭
无创通气(NIPPV)因无需气管插管或气管切开已被广泛应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭患者。已有研究表明，药物治疗同时联合应用NIPPV，能显著降低气管插管率，缩短住院时间，提高存活率[1，2]，且与有创通气(IPPV)相比能明显降低院内感染率，节约医疗费用[3，4]，但也有研究表明，当呼吸衰竭发展至一定程度，NIPPV疗效并不满意[5，6]。为了更好地在临床中应用NIPPV，我们对不同程度的COPD伴呼吸衰竭患者采用NIPPV治疗后的效果进行了临床分析。
1 资料和方法
1.1 病例 2002年至2005年我院内科住院患者90例。
1.1.1 纳入标准 符合2002年中华医学会呼吸病学会制定的COPD急性加重期的诊断标准[7];动脉血气：血氧分压(PaO2)60 mmHg，自愿作为研究对象和接受NTPPV。
1.1.2 排除标准 拒绝接受NIPPV者;血流动力学不稳定(严重心律失常、心肌梗死、低血压);意识不清患者;严重脏器功能不全患者;感染性休克;肺大庖或气胸病史;气道内大量分泌物无力排痰者;面部有损伤者。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 根据呼吸衰竭的严重程度，将患者分为轻、重两组。50 mmHg90 mmHg，PaO240 mmHg为重度。共入选符合标准的患者90例，其中轻度50例，重度40例;按照随机、平行对照原则，将轻、重度患者分别均分为对照组和试验组。轻度对照组和试验组分别25例，重度对照组和试验组分别20例。
1.2.2 治疗方法 对照组采用常规治疗方法，包括吸氧、静脉滴注抗生素、糖皮质激素、支气管扩张剂、祛痰剂以及纠正电解质紊乱等对症处理;试验组采用常规的治疗方法加无创正压通气。无创正压通气的实施方案：NIPPV采用经鼻(面)罩连接呼吸机，鼻(面)罩的选择根据患者的舒适程度和病情需要确定，固定鼻面罩的松劲度以不漏气为原则。呼吸机采用PB 7200型和PB 840型。通气模式为压力支持通气加呼吸末正压(PSV+PEEP)，辅助通气压力根据患者的耐受情况进行调节，从低水平开始，逐渐增加到患者能耐受的治疗水平，一般初始设定参数为：PSV为8 cm～10 cm H2O，PEEP为0 cm～2 cm H2O，逐渐增加PSV至15 cm～20 cm H2O，PEEP至4 cm～5 cm H2O，通气时间3 d～7 d，4 hd～12 hd。待患者症状和动脉血气改善后，逐渐降低通气压力和减少使用NIPPV时间，直至终止NIPPV。
1.2.3 监测指标 在治疗前、治疗4 h、治疗24 h，分别监测下列指标：HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2和氧合指数;住院时间、气管插管率和住院病死率。
1.3 统计学方法 结果以均数±标准差(±s)表示，统计学处理采用SPSS 10.0软件进行t检验和方差分析，插管率与病死率的比较采用卡方检验。P0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 各组治疗前的基本情况 对照组和试验组治疗前的基本情况相似，其有可比性。两组所用药物除抗生素根据不同感染菌选择以外，其他用药差异无显著性。
2.2 生命体征和动脉血气改良 轻度患者联合NIPPV治疗4 h后即有生命体征和血气指标的显著性改善，而未采用NIPPV的对照组患者，治疗4 h后生命体征和血气指标无显著改善，治疗24 h后生命体征和血气指标有改善。重度患者，对照组与试验组，治疗4 h与24 h后生命体征和动脉血气指标均未发生显著性变化。
2.3 临床预后 轻度患者，采用NIPPV联合治疗后，平均住院日较对照组显著缩短，由(20.2±7.2) d降至(12.1±3.2) d(P0.01)。插管率也由20%降至4%(P0.01)。重度患者，采用NIPPV联合治疗后，平均住院日、插管率和病死率较对照组都没有显著性降低。
3 讨论
COPD伴呼吸衰竭是呼吸科的常见病、高发病，冬春季发病率高，常规治疗以抗感染、解痉、平喘以及支持、对症处理以缓解临床症状。近年研究表明，NIPPV对COPD急性加重期伴发呼吸衰竭的救治具有肯定的疗效[8]，可降低患者死亡率和插管率，减少并发症[9]，但NIPPV对不同程度的呼衰治疗效果，研究仍存在分歧[10，11]。本研究根据呼吸衰竭的严重程度，将COPD患者分为轻、重度两组，每组随机分为对照和实验组，以观察NIPPV对不同程度COPD伴呼吸衰竭患者的疗效。轻度患者中NIPPV治疗实验组患者，经NIPPV 4 h，其HR、RR、pH、PaO2、PaCO2等指标均出现明显改善。经NIPPV 24 h，各指标改善显著，总住院日数和插管率显著性降低，而未给予NIPPV治疗的对照组，4 h各指标基本无变化，24 h时，HR、RR和PaO2改善，而pH、PaCO2无明显变化。NIPPV能全面、快速改善轻度患者的病情，加快康复。重度患者中对照组和NIPPV治疗试验组，在治疗4 h和24 h后，各指标无显著性变化，住院期间的总住院日数和插管率与对照组差异无显著性，NIPPV对重度患者的治疗无显著性作用。我们认为NIPPV对轻度呼吸衰竭患者的作用与以下几点相关：PSV提供有效的压力支持，降低了患者的呼吸消耗，使呼吸肌得以充分休息，有效缓解了呼吸肌疲劳;增加了患者的肺泡通气量，COPD患者普遍存在通气量不足，PSV+PEEP提供了通气压力，增加了潮气量，改善通气血流比;适当的PEEP支撑气道，防止气道闭合和气体陷闭，保证一定的肺残气量，减低了气道阻力，保证了肺换气的充分进行。对于重度患者NIPPV，并没有显著治疗优势，这与患者严重感染呼吸中枢兴奋性低下，气通道畅度差等各方面的因素相关，需作进一步的分析研究。综上可见，对于COPD伴轻度呼吸衰竭的患者采用常规治疗联合NIPPV治疗，可明显提高疗效，加快康复，但对于重度呼衰则应慎用NIPPV，对于应用NIPPV4 h～6 h，血气、体征恢复不理想，特别是病情有加重趋势时，应及早插管行IPPV，以免耽误救治的最佳时机。
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